Los escándalos del DSM

Qué gran mérito nos merece la adopción de posiciones concretas en el mundo de la ciencia, por parte de colegas que con fundamento marcan la pauta y el ejemplo para todas las organizaciones del mismo tipo (Colegios de Psicólogos). Esta es una posición concreta del Colegio de Psicólogos de la Provincia de Santa Fe.

Cabe preguntarse, entonces, qué pasa con el resto de agremiaciones en el continente?

Los escándalos del DSM

La última bomba acaba de estallar días antes de que se lance al mercado el nuevo manual diagnóstico DSM V de la Asociación Americana de Psiquiatría, cuya elaboración estuvo plagada de polémicas.

El National Institute of Mental Heath de EE.UU. abandona la clasificación DSM. El NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental) la agencia de investigación biomédica dependiente del gobierno de EE.UU. y considerada la mayor proveedora de fondos de investigación en Salud Mental de todo el mundo ha anunciado que dejará de hacer uso de la clasificación del MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES por considerarlo carente de validez científica. No se sometió a control externo, introduce el cambio de la concepción categorial a la dimensional, lo que hace que no haya fronteras definidas entre lo normal y lo patológico, reduciendo además el número de indicadores para la evaluación. Esto aumenta el riesgo de sobrediagnosis patologizando la vida.

El manual sigue ampliando la lista de trastornos hechos a la medida de la industria farmacéutica. Ya en 1980 se habían añadido 112 nuevos trastornos mentales a la 3º edición del DSM, en la 3º edición revisada (1987) y en la cuarta (1994) aparecieron otros 58 trastornos más.

El “trastorno de ansiedad social”, llamada primero “fobia social”, fue uno de los siete nuevos trastornos de ansiedad creados en 1980. Para la década de 1990 los expertos lo llamaban “el trastorno del decenio” e insistieron que hasta uno de cada cinco estadounidenses lo padecía.

Isaac Marks (renombrado experto en miedos y pánicos, radicado en Londres, fue quien en el decenio de 1960 reconoció la ansiedad social) opuso gran resistencia a su inclusión en el DSM III como categoría particular de enfermedad por la lista de comportamientos comunes asociados con ese desasosiego. En 1987 se le añade la aversión a hablar en público lo que lo hace aún más elástico para incluir prácticamente a todo el mundo.

Para 2008 en EE.UU. casi la mitad de los habitantes se reputan clínicamente enfermos de algún cuadro mental y casi la cuarta parte de la población 67,5 millones ha tomado antidepresivos. Se prescribían ya entonces 200 millones de recetas anuales para tratar la depresión y la ansiedad.

Los diagnósticos correspondientes al trastorno bipolar aumentaron en 4.000% y la sobremedicación es imposible sin sobrediagnóstico.

Uno de los responsables de la llegada del trastorno bipolar a EE.UU. es el psiquiatra Joseph Biederman, que lleva años haciendo estudios y conferencias sobre el tema y que recibió 1,6 millones de dólares entre el año 2000 y el 2007, procedentes de las farmacéuticas que fabricaron los medicamentos para dicho trastorno, al parecer para dedicarlos a seguir investigando la enfermedad.

Hasta los años noventa era una afección desconocida en los niños. Ahora ya es uno de los diagnósticos más frecuentes en psiquiatría infantil, las visitas se han multiplicado por 40 en menos de 10 años, siendo muchos de los “enfermos” niños de dos y tres años.

La escandalosa relación de la “creación” de estas nuevas enfermedades con el negocio de la psiquiatría fue revelada por el estudio realizado por la psicóloga estadounidense Lisa Cosgrove que reveló que de los 170 miembros del grupo de trabajo del DSM, es decir los que hacen el manual de psiquiatría de referencia mundial, 95 (el 56%) tenía una o más relaciones financieras con las empresas de la industria farmacéutica.

Es alarmante cómo han logrado psicopatologizar a la infancia, en el último DSM se incluyen hasta “Las rabietas” si son más de tres a la semana durante un año. El gobierno estadounidense dice en base a estos parámetros que uno de cada cinco niños tiene un trastorno de la salud mental manejando el siguiente cuadro:

TDAH – 7 % de los niños han sido diagnosticados. (Trastorno de déficit de atención con o sin hiperactividad)

TRASTORNOS DE CONDUCTA – 3,5 % niños

TRASTORNOS DE ANSIEDAD – 3% niños

DEPRESIÓN – 2% niños

AUTISMO – 1% niños

SINDROME DE TOURETTE – 2 de c/ 1000 niños

El TDAH es diagnosticado a través de cuestionarios plagados de términos que dependen del criterio de quien lo llena como poco, demasiado, a menudo estas preguntas son contestadas habitualmente por los padres o maestros.

León Eisenberg, el psiquiatra que “descubrió” el TDAH, dijo siete meses antes de morir que el TDAH es un ejemplo de enfermedad ficticia. El logro de Eisenberg y sus colaboradores fue conseguir que la gente creyera que el TDAH tiene causas genéticas, que es una enfermedad con la que se nace.

Él mismo dijo junto con que era una enfermedad inventada, que la idea de que un niño tenga TDAH desde el nacimiento estaba sobrevalorada, añadiendo que lo que debería hacer un psiquiatra infantil es tratar de determinar las razones psicosociales que puedan producir problemas de conducta. Añadió que esto lleva un tiempo, un trabajo, y que prescribir una pastilla es mucho más rápido.

En 1993 se vendieron en las farmacias alemanas 34 kg de metilfenidato (medicación que se usa para el TDAH). En el año 2011 1760 Kg.

A los padres les alivia la culpa el pensar que sus hijos nacieron así y que tienen la solución al alcance de la mano.

Estas concepciones también son las que permitieron que se aprobara en Santa Fe recientemente una ley de autismo, manejando el diputado Lagos, a quien se debe el proyecto, cifras que hablan de 32.000 niños con autismo en la provincia!!

El T.G.D. o espectro autista (como figura en el DSM V que amplía aún más su cobertura) se diagnostica como el TDAH con cuestionarios (en este caso el CHAT) que habitualmente responden los padres según lo que les parece poco, demasiado, habitualmente. Es decir en ambos casos no son los expertos los que diagnostican.

En este caso es un instrumento que sólo es de utilidad para evaluar situaciones poblacionales a grosso modo, ya que además no permite hacer ningún diagnóstico diferencial respecto a una situación circunstancial que hace que un niño se aísle a una problemática más grave y permanente. En cambio se está usando para determinar ya en un niño de 18 meses que tiene una enfermedad incurable, que sólo puede ser tratada sintomáticamente lo cual marcará seriamente su vida de ahí en más.

Es por todo esto que consideramos imprescindible pronunciarnos en contra del uso del DSM como posición ética a ser asumida por todas las instituciones que tienen a su cargo las decisiones políticas respecto a la Salud Mental de la población.

Ps. Mónica Niel- Presidenta

Ps. Jorge Portaneri Vicepresidente          
Consejo Provincial
Colegio de Psicólogos de la Provincia de Santa Fe

Fuente:                               Stella Maris Orzuza stella.m.orzuza@gmail.com

Medinet, julio de 2013

COLEGAS: ARRANQUEMOS DESDE NUESTROS CONSULTORIOS!

El hecho que en la Dirección de la Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-11, OMS, aparezca un psicólogo con formación científica, el Dr. Geoffrey M. Reed, es tan importante como que se rompe un mito de hegemonía de la psiquiatría. Si a esto le sumamos un movimiento a nivel mundial liderado por los mismos psiquiatras, alrededor del cuestionamiento del DSM, lo interpreto como una excelente noticia para el futuro de la psicología en el mundo.

Trascribo la entrevista completa al Dr. Reed, previa a la celebración del V Congreso Internacional de Psicología Clínica, España:

CIE-11 O DSM-V ¿CUÁL DEBEMOS UTILIZAR?- ENTREVISTA AL DIRECTOR DE LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DE LA CIE-11 (OMS)
Infocop | 11/04/2012 5:55:00
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Geoffrey M. Reed (director de la Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-11, OMS) visitará España durante los próximos días 26, 27 y 28 de abril con motivo de la celebración del　V Congreso Internacional de Psicología Clínica organizado por la Asociación Española de Psicología Conductual (AEPC). Aprovechando esta ocasión,　Gualberto Buela-Casal, como presidente del Comité Organizador del Congreso y presidente de la AEPC, le ha realizado la entrevista que reproducimos a continuación. ENTREVISTA Su conferencia en el V Congreso Internacional de Psicología Clínica tratará sobre "la situación actual de la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento en la futura CIE-11", sin duda un tema de máxima actualidad y en el que me gustaría que nos centráramos en esta entrevista. Usted es psicólogo clínico y se formó en la Universidad de California (UCLA) y en la Universidad de Washington, y actualmente trabaja en Ginebra en la OMS, siendo el máximo responsable de la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento en la CIE-11. Esto sin duda es un reconocimiento para la psicología, pero ¿podría explicarnos cual fue el criterio para elegir a un psicólogo para esta importante función que clásicamente ha estado en manos de la psiquiatría? Empecé trabajando con la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre los sistemas de clasificación internacional hace más de una década, cuando era Subdirector Ejecutivo para el Desarrollo Profesional en la Asociación Americana de Psicología (APA). Por esa época, existía cierta controversia acerca de si la psicología debería desarrollar su propio sistema de clasificación en vez de seguir siendo dominada por el DSM y, por extensión, por la psiquiatría. Me pidieron que explorara esta situación, y concluí que un sistema independiente de diagnóstico desarrollado por la psicología estadounidense se encontraría con muchos obstáculos y sería objeto de las mismas críticas que el DSM. Mi veredicto fue que sería mejor para nosotros aunar nuestras fuerzas con la OMS. Por aquel entonces, la OMS estaba trabajando sobre lo que se convertiría en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y de la Salud (CIF), y volqué todos mis esfuerzos en ese proyecto. Esto se debió a que muchas de las intervenciones por parte de los psicólogos pueden ser consideradas como un intento de mejora de la situación funcional de la persona que recibe los servicios, independientemente del diagnóstico que se asigne a esa persona. A través de mi trabajo en la CIF, desarrollé competencias en los sistemas de clasificación de la salud, y obtuve mucha experiencia gracias a la colaboración con la OMS, junto a sus muchos socios y sus representantes. De este modo, resultaba lógico que me tuvieran en cuenta para trabajar en la CIE-11 cuando la OMS comenzó ese proceso. El Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS ya había mostrado su compromiso para que la revisión de los trastornos mentales y conductuales de la CIE contara con una perspectiva multidisciplinar, así que no tenía sentido que no consideraran un psicólogo para el puesto. También fue muy importante el hecho de que yo tenía—y sigo teniendo—el apoyo de la Unión Internacional de la Ciencia Psicológica. Recientemente en otra entrevista que realicé a la Dra. Suzanne Bennett Johnson actual Presidenta de la American Psychological Association, me comentaba que a partir de ahora la APA recomendará el uso de la CIE-11 en lugar del DSM-V, pero esto sin duda tendrá una mayor o menor aceptación en función de la frecuencia de uso de estos sistemas diagnósticos en los distintos países. ¿Cuál es la situación en la Unión Europea sobre el uso de la CIE y del DSM? ¿a qué atribuye la costumbre de un mayor uso de uno u otro? Justo el pasado año publicamos los resultados de una gran encuesta que realizamos en colaboración con la Asociación Mundial de Psiquiatría (AMP). Ésta fue la mayor encuesta realizada hasta la fecha entre psiquiatras sobre la clasificación diagnóstica. (Ver Reed, Correia, Esparza, et al. (2011). The WPA-WHO global survey of psychiatrists’ uses and attitudes towards mental disorders classification. World Psychiatry, 10, 118-131.). Participaron aproximadamente 5.000 psiquiatras de 44 países de todas las regiones del mundo. A nivel global, un 70% de los psiquiatras que participaron afirmaron que la CIE-10 era el sistema diagnóstico que más usaban, y únicamente el 23% declararon usar más el DSM-IV. En Europa, estos datos eran incluso más acusados: más del 80% de unos 2.700 psiquiatras europeos que participaron en la encuesta usaban más la CIE-10, y sólo el 13% usaba más frecuentemente el DSM-IV. Hemos realizado una encuesta similar con psicólogos y estamos analizando los datos ahora, por lo que podré presentar estos resultados en el Congreso el mes que viene. Ciñéndonos a Europa, la clasificación de trastornos mentales y conductuales en la CIE ha sido tradicionalmente liderada por europeos. Actualmente, contamos con 14 grupos de trabajo internacionales que están colaborando con nosotros en el desarrollo de la clasificación de trastornos mentales y conductuales en la CIE-11, y la mitad de ellos están presididos por europeos, incluidos psicólogos. Los Estados Miembros de la OMS, que incluyen todos los países de la Unión Europea, están obligados por tratado internacional a usar la CIE como marco para la obtención y difusión de información relacionada con la salud. El DSM, de hecho, usa los códigos de diagnóstico de la CIE para cumplir con este requisito, pero los Estados Unidos todavía usan la CIE-9 (aunque la CIE-10 ya fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud hace más de 20 años). No existe ningún motivo para esperar que los países europeos adopten un sistema que es un producto comercial, realizado por una única asociación profesional americana, en lugar de un sistema de clasificación internacional de la OMS. Esperamos que en los países europeos, la CIE siga siendo el sistema estándar, y que esos países sean usuarios destacados de la CIE-11 en cuanto éste se publique. En España, como seguramente conoce, el uso del DSM es casi exclusivo en los programas de formación de psicólogos (en grado, postgrado y especialidad) e igualmente en la práctica profesional, ¿qué razones podría argumentar para aconsejar el uso de la CIE-11 en lugar del DSM-V? Creo que esto podría estar reflejando en parte un fenómeno en desarrollo dentro de la psicología, y más ampliamente dentro de la ciencia: la psicología ha estado tradicionalmente dominada por la psiquiatría aceptando, e incluso contribuyendo a que se mantenga esta situación. A medida que los estándares de formación de la psicología fueron mejorado en todo el mundo y la ciencia psicológica florecía, los psicólogos se cuestionan cada vez más si los productos y procesos diseñados para psiquiatras cubren sus necesidades. De forma similar, la comunidad internacional cada vez está menos dispuesta a aceptar que la academia norteamericana sea mejor, o que sus productos científicos sean superiores de forma automática, así como el hecho de que las conceptualizaciones norteamericanas compartan sus necesidades. Del mismo modo, los Estados Miembros de la OMS quieren asegurar que sus propias prioridades para sus sistemas de salud y sus particularidades culturales y lingüísticas sean reflejadas en el sistema de clasificación, en el que se basa en parte la definición de sus responsabilidades de brindar servicios sanitarios a sus pueblos. La naturaleza y valores de los sistemas de salud en Europa son muy diferentes de los estadounidenses, y no está claro que un producto basado en conceptos norteamericanos sea el más adecuado. Por este motivo, la OMS está inmersa en un proceso global y multidisciplinar para el desarrollo de la CIE-11. Así, también la OMS trabajará para mejorar los resultados en relación al desarrollo de proyectos relacionados con la CIE, como las Guías de Práctica Clínica para los Trastornos Mentales y Conductuales, que estará disponible y será asequible en español y otros idiomas. España y Latinoamérica están bien representadas en todas las fases de nuestro trabajo para la revisión de la CIE, y todas nuestras actividades de revisión están siendo desarrolladas en español e inglés simultáneamente. También llevaremos a cabo actividades en tantos otros idiomas como nos sea posible, pero al menos tenemos un compromiso con estos dos. Como parte de esta aproximación, hemos completado un análisis detallado de los sistemas de clasificación en español para los trastornos mentales, que fue publicado el año pasado en la Revista Panamericana de Salud Pública (Rivas, Reed, First, et al. (2011). Aportaciones de dos clasificaciones psiquiátricas latinoamericanas para el desarrollo de la CIE-11. Revista Panamericana de Salud Pública, 29, 130-137). También hemos colaborado en un suplemento de la Revista Brasileira de Psiquiatría sobre la contribución Latinoamericana a la revisión de la CIE-10. Todos los campos de estudio de la CIE-11 serán desarrollados en español. Los psicólogos españoles pueden participar directamente en el desarrollo de la CIE-11 si se registran para participar en nuestra Red Global de la Práctica Clínica. Actualmente en España tenemos más de cincuenta mil estudiantes de psicología y más de cincuenta mil profesionales, en su mayoría, tanto los estudiantes como los profesionales, tienen una formación fundamentalmente cognitivo conductual, ¿cree que esto puede favorecer el uso de la futura CIE-11 o por el contrario puede ser un obstáculo?, y por cierto, ¿tienen previsto algún programa de formación para el manejo del CIE-11? La CIE está pensada para ser neutral en relación al tipo de aproximación en el tratamiento. Nosotros estamos considerando y teniendo especial cuidado con que tenga utilidad clínica para un amplio rango de profesionales de la salud. Sólo una ínfima proporción de personas con un trastorno mental en todo el mundo, llegará a acudir a un psiquiatra. Queremos asegurarnos también de que la CIE apoye los tratamientos no farmacológicos. Ésta es un área donde creo que influye el que yo sea psicólogo, en tanto que no pienso en el tratamiento en términos de fármacos automáticamente. Una de las razones más importantes por las que hemos realizado estas encuestas masivas de las que hablé anteriormente es que queremos prestar atención a las necesidades que nos comunican los clínicos de primera línea. Lo que ellos están transmitiendo es que quieren un sistema más simple con menos categorías, y lo suficientemente flexible para permitir el juicio clínico y la variación cultural, en lugar de un sistema que se base en formulas complejas compuestas por muchos criterios de precisión fingida. A pesar de su frecuente uso, el DSM recibe la crítica de su elevado e injustificado coste, ¿cree que en las ediciones del DSM-V y de la CIE-11 los costes serán otro elemento diferencial? Definitivamente. La CIE está pensado para ser un bien público, y la OMS trabajará por que la CIE-11 tenga una disponibilidad lo más alta posible, incluyendo su acceso gratuito en Internet. Los productos en formato libro de la CIE-11 para los trastornos mentales y del comportamiento estarán disponibles a bajo coste, y tendrán un importante descuento en países con ingresos bajos y medios. Esto es algo que no se hizo bien con la CIE-10, concretamente en relación a las versiones traducidas relacionadas con los trastornos mentales y del comportamiento, pero la OMS tiene el compromiso de garantizar una mejor gestión con la CIE-11. Si consideramos que la psicología es una ciencia de la salud, algo mucho más amplio que la salud mental, entonces es evidente que la CIE se ajusta mejor a la actividad profesional del psicólogo, sin embargo, esto no se corresponde con su uso, ¿cuáles son las razones para que en distintos países, como por ejemplo en España, apenas se utilice? Según la información que tenemos, creo que esta pregunta refleja una subestimación del grado en que se usa la CIE a nivel global. Ciertamente, el DSM ha sido más usado en la investigación y por lo tanto tiene mayor representación en publicaciones. Sin embargo, encontramos el patrón opuesto en la práctica clínica. El Gobierno de España está obligado a presentar sus estadísticas de salud a la OMS usando la CIE. Si las actividades de los profesionales de la salud se desarrollan fuera del sistema de salud del gobierno o si éstos no son responsables de asignar o codificar el diagnóstico, puede que no sean plenamente conscientes de ello. Creo que tienes mucha razón en mencionar que la psicología es algo más amplio que la salud mental, siendo ésta una razón importante por la que la psicología debería considerar la CIE como su sistema estándar de diagnóstico. En todas las demás áreas de salud, la CIE está aceptado internacionalmente como el estándar para el diagnóstico y clasificación, y no existe competidor al respecto. La OMS trabaja con muchas sociedades profesionales nacionales e internacionales para el desarrollo de la CIE, y todas ellas están colaborando con la OMS para mejorar la CIE. Los trastornos mentales es la única área donde una asociación profesional nacional ha establecido y mantiene un sistema directamente competitivo. En su opinión, como máximo responsable en este tema, ¿cuáles son las novedades más importantes en la CIE-11, y especialmente en el ámbito de los trastornos mentales y del comportamiento?, ¿cómo quedarán finalmente los trastornos de la personalidad?, ¿los cambios en la CIE-11 harán que este sea más afín en la formación y actividad profesional de la psicología? Al revisar la CIE, estamos centrándonos particularmente en la mejora de la utilidad clínica y la aplicabilidad global de la clasificación, y la mayoría de cambios que están siendo considerados están relacionados con estas prioridades. En la mayoría de áreas, las propuestas están aún en desarrollo, estarán disponibles para revisión pública en mayo. Ofreceré información adicional sobre esto en el Congreso. Pienso que el nuevo sistema encajará mejor con la práctica de la psicología. Por ejemplo, ha habido una reconceptualización extensa de lo que previamente denominábamos Retraso Mental, llamándose ahora Trastornos Intelectuales del Desarrollo (ver Salvador-Carulla, Reed, Vaez-Azizi et al. (2011). Intellectual developmental disorders: Towards a new name, definition and framework for ‘mental retardation/intellectual disability’ in ICD-11. World Psychiatry, 10, 175-180.). Como mencionas, el área de los trastornos de personalidad cambiará sustancialmente. La nueva clasificación pondrá énfasis en la severidad del trastorno de personalidad, pero también hará posible la codificación de rasgos prominentes, en lugar de tener muchas entidades diagnósticas artificiales y reificadas. Esto representa una visión mucho más psicológica de la personalidad y de los trastornos de personalidad. (Ver Tyrer, Crawford, Mulder, et al. (2011). The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th Revision of the International Classification of Diseases (ICD-11). Personality and Mental Health, 5, 246-259.). En cuanto a la correspondencia o equivalencia entre las categorías diagnósticas del DSM-V y de la CIE-11 ¿ya están cerradas o queda aun trabajo pendiente?, por otra parte, ¿se podría considerar que la CIE-11 es mas independiente de las diferencias culturales, es decir, que se adapta a distintas culturas? Existe un reconocimiento de los beneficios que tendría para el mundo que la CIE-11 y el DSM-V fueran consistentes el uno con el otro en la medida de lo posible. La OMS ha indicado que podrían existir diferencias sustantivas entre las dos clasificaciones, debido a sus diferentes objetivos y representantes. Un tipo de diferencia que es lícito que exista está de hecho basada en la necesidad de la aplicabilidad transcultural de la CIE-11. Por ejemplo, la mayoría de trastornos alimentarios en los países no occidentales pueden acabar siendo clasificados bajo diagnósticos actuales como "no especificado" debido a que no encajan en ningún patrón de trastorno alimentario en el sistema norteamericano y europeo occidental. Sin embargo, el hecho es que la mayoría de las diferencias que encontramos entre la CIE-10 y el DSM-IV son arbitrarias y no están basadas en ningún caso en la evidencia. Tanto a la OMS como a la APA Psiquiátrica les gustaría evitar este tipo de diferencias, y se está desarrollando un proceso de "armonización" junto a la APA. Por otra parte, debe señalarse que si existiera una completa armonización no habría motivo para comprar el DSM pudiendo conseguir la CIE gratuitamente en el sitio web de la OMS. El DSM-V está recibiendo importantes críticas, miles de profesionales se están quejando sobre que con este sistema clasificatorio se está psicopatologizando la vida cotidiana, por ejemplo, se podrían considerar trastornos la timidez, la apatía, la introversión, etc. ¿qué opina sobre esto? ¿estas críticas no son aplicables a la CIE-11? Creo que hay dos aspectos a tener en cuenta en relación a estas críticas. El primero se basa en un discurso más general sobre la naturaleza de la enfermedad mental, en línea con el trabajo de Thomas Szasz, que cuestiona la existencia de la enfermedad mental y considera el tratamiento de la salud mental como un instrumento de control social. Yo pienso que ésta es una discusión importante, pero si ésta es tu perspectiva, la CIE no va a hacerte más feliz que el DSM. El segundo aspecto de esta crítica se relaciona con el etiquetar como trastornos mentales condiciones mucho más comunes, con mayor tasa base y menor umbral que han sido consideradas previamente como variaciones del funcionamiento normal, o como aspectos de la experiencia normal. En relación con esto, creo que habrá una diferencia importante entre la CIE-11 y el DSM-V. Ejemplos de propuestas del DSM-V que han suscitado esta crítica incluyen el "síndrome de psicosis atenuado", el "trastorno neurocognitivo leve" y la eliminación de la exclusión del luto para el diagnóstico de depresión mayor. La OMS contempla propuestas de esta naturaleza como problemáticas, por varias razones. Primero, estas condiciones con mayor tasa base y menor umbral representan importantes objetivos para el desarrollo de fármacos y marketing, lo cual interesa fundamentalmente a las compañías farmacéuticas. Segundo, cuando todos los países del mundo se enfrentan a difíciles decisiones sobre la distribución de recursos de salud, estas propuestas tienen el potencial para desviar recursos de condiciones más graves que sí tienen tratamientos efectivos. Tercero, estas aproximaciones desembocan en la distribución de fármacos con efectos secundarios potencialmente graves a personas que realmente no necesitan medicación. Cuarto, es probable que las prevalencias estimadas de los trastornos mentales aumenten drásticamente, lo que hará más difícil para la OMS convencer a países miembros para que hagan de la salud mental una prioridad, ya que parecerá mucho más complicado. Así, existe poca justificación a nivel de salud pública para tales propuestas, y es altamente improbable que éstas sean incorporadas en la CIE-11. La OMS no ve cómo puede la incorporación de estas categorías ayudar a avanzar hacia nuestra meta: que la CIE-11 ayude a los países miembros de la OMS a reducir la carga de enfermedad asociada a los trastornos mentales y del comportamiento. Seguramente usted conoce que en España desde hace unos años se considera a la psicología como una ciencia de la salud a nivel académico y desde el año pasado se regula por ley como una profesión sanitaria, ¿cuál es su opinión sobre esto? Tal y como has mencionado, yo estudié en los Estados Unidos. Mi formación fue consecuente con el modelo científico-profesional de la psicología, así que me es fácil pensar en la psicología en ambas direcciones. La psicología es altamente importante como ciencia, y en mi opinión es la fuerte formación científica de los psicólogos la que les da un lugar especial entre las disciplinas sanitarias. Por otra parte, esto no quiere decir que todos los psicólogos trabajarán en el sistema de salud o harán investigación básica. Personalmente, lo más valioso en cuanto a mi formación es que me ha dado las destrezas y la flexibilidad para hacer muchas cosas, y tanto nuestra profesión como nuestras organizaciones profesionales deberían trabajar para mantener esta amplitud de posibilidades. Por último, en unas semanas nos encontraremos en Santander, desde aquí quiero agradecerle su participación en este congreso y si quiere añadir algún comentario más puede hacerlo. Le reitero que es un orgullo para la psicología que un psicólogo desempeñe un cargo tan importante como el suyo, lo cual sin duda es importante para esta profesión. Estoy deseando encontrarme con mis colegas de España y de todo el mundo en Santander. Agradezco la invitación, y espero nuevas colaboraciones en el futuro. ¡Muchas gracias!

Fuente:                               http://www.infocop.es/view_article.asp?id=3922

Medinet, julio de 2013

SALUD MENTAL Y CRIMINALIDAD

Cada vez que reflexiono sobre el estado actual de la criminalidad en nuestro país, y reviso la literatura seria que existe sobre el tema, entro en una profunda desesperanza, al darme cuenta de cuán lejos estamos de lograr un manejo adecuado del tema. Y reviso investigación alrededor de todos los actores de un acto criminal: reviso cómo se está manejando al victimario, a la víctima, a la familia tanto del victimario como de la víctima, al entorno social, laboral, al soporte de recuperación, a las consecuencias del acto criminal, en fin, a todo lo que esté directa e indirectamente correlacionado con las causas, y las consecuencias del mismo.

Y muy a mi pesar continúo descorazonado. Por una simple razón: todo termina en una telaraña enredada inoperante de carácter institucional estatal. Annette Pearson, Asesora en Atención a Víctimas de la Comisión Nacional de Reparación y Reconciliación y Miembro de la Sociedad Mundial de Victimología, en su artículo “La Victimología y sus desarrollos en América Latina”, ponencia presentada ante la Asociación Latinoamericana de Psicología Jurídica y Forense (ALPJF), afirma:

“Al abordar su quehacer exclusivamente desde la óptica de la víctima, los procesos han sido orientados principalmente hacia debates de política pública, informes de una situación general, propuestas legislativas, reflexiones académicas y campañas amplias de denuncia y prevención. En  este sentido, se observan muchas experiencias que han privilegiado intereses colectivos, el discurso y la investigación por encima de la intervención en crisis, las terapias individuales y la restitución o la recuperación del ser humano. Sin embargo, ‘el clamor de justicia de los familiares de las víctimas, así como la lucha de algunos abogados, periodistas, religiosos, magistrados, políticos y activistas internacionales de solidaridad, han conducido a la creación de comisiones investigadoras de la verdad´”.

En el primer mundo, o desarrollado, y previsiblemente más congruente, por ejemplo España, ya hasta se especifica de manera procedimental institucional, apoyado en la legislación, el tiempo que un psicólogo debe invertir en su trabajo en una cárcel: 37 horas semanales, distribuidas en : 13 horas para Entrevistas de diagnóstico; 8 horas para Redacción de Informes; 9 horas para Terapias individuales o grupales; 7 horas para reuniones de equipo, Junta, etc… (ver “Psicología Penitenciaria: más allá de vigilar y castigar”, María Yela, Psicóloga de instituciones Penitenciarias: Sección de Jurídica, C.O.P.).

Por otro lado, trabajos serios como el presentado por Norza-Céspedes, et. al (1) concluyen:

“Por último, se debe fortalecer la atención física y psicológica en los centros de reclusión. Concretamente, es necesario enfocarse en las problemáticas que genera la dependencia al uso de drogas (legales e ilegales) y al alcohol, y el deterioro emocional que sufren en la cárcel cuando son madres con hijos dependientes, en su gran mayoría, como lo ha evidenciado el estudio marco de este artículo”.

Ahora bien, vale la pena entender qué se entiende institucionalmente como CONDUCTA CRIMINAL. Tomemos el resumen de resultados de un estudio reciente en Colombia (2011-2012), dentro del cual se mencionarán las tipificaciones de la CONDUCTA CRIMINAL (el resaltado es mío), y de paso nos entera de ciertas estadísticas interesantes:

“Realizado el comparativo por títulos penales, se evalúa un incremento de 12.063 hechos, reflejados en un 2,47% de aumento, al pasar de 488.948 delitos en el 2010 a 501.011 en el 2011.

Los delitos que presentan mayor incremento durante el 2011 son “contra los derechos de autor”, con 5.100 casos más, y “contra el patrimonio económico”, con 2.931 hechos de aumento.

Tres títulos del Código Penal abarcan el 67% del total de la criminalidad registrada durante el 2011, estos son: delitos “contra el patrimonio económico” (30,87%), “contra la vida y la integridad personal” (22,28%) y “contra la salud pública” (13,90%).

En lo referente a los delitos que presentan un importante decremento, se destacan aquellos contra la salud pública, el orden económico y social, con 3.502 y 2.371 casos menos, respectivamente, al comparar los años 2010 y 2011.

Los homicidios, al terminar el año 2011, evidenciaron un descenso del 5%, y la frecuencia diaria pasó a 40 casos frente a 42 en el 2010.

La cifra de homicidios observada en el 2011 se ubica como uno de los datos históricos en reducción, lo que evidencia un comportamiento del delito no visto desde hacía 26 años (a), al presentarse 14.746 homicidios y establecer la tasa nacional en 32 casos por cada 100.000 habitantes.

El secuestro registró aumento de 8%, y las modalidades de secuestro simple y extorsivo generaron una participación del 68% y 32%, respectivamente.

La extorsión aumentó en 34%, al pasar de 1.352 casos en el 2010 a 1.805 en el 2011. La modalidad más representativa es la microextorsión, y existe una participación particular de la extorsión carcelaria.

Las lesiones personales registraron una frecuencia diaria de 152 casos en el 2011 (6 más que las registradas en el 2010). Aumentaron en un 4% y presentaron un alto componente de intolerancia y dificultad para dirimir conflictos.

Los delitos contra el patrimonio económico se encasillan como situacionales y de oportunidad, en los cuales existe una gran influencia del objeto a hurtar, entorno, espacio o ambiente para su comisión. Por tanto, hay tres objetivos del crimen en este fenómeno delincuencial que deben interactuar y son motivo de evaluación en el criminal antes de la comisión de su ilícito, definidos como “el objeto, la persona y el lugar”; en consecuencia, dependiendo de la accesibilidad, vulnerabilidad, nivel de lucro, sumado a las probabilidades de éxito del victimario, se conjugan y dan origen a la decisión en la comisión del comportamiento delictual.

El hurto común desagregado en tres conductas (residencias, comercio y personas), en sumatoria se incrementó en 1%, lo que significó que en cada hora ocurrieran 11 hechos.

El aumento en el hurto de automotores puede contar con una variable relacionada con el crecimiento del parque de vehículos en Colombia, observado en los últimos años, por lo que a más objetivos, mayores oportunidades para la delincuencia en el hurto y comercialización ilegal.

En el 2011 se hurtaron un total de 22.507 vehículos (14.580 motocicletas y 8.205 automotores), lo que ocasionó una variación ascendente del 4%, reflejados en 963 vehículos más que en el 2010.

(a) En el año 1986 fueron reportados 15.743 homicidios ocurridos en el país.” (2)

Quiénes se afectan en toda esta maraña que produce la violencia?. No es solo la víctima directa. Estoy de acuerdo en mi experiencia clínica con estudios como el de Echeberrúa, et. Al. (3) y otros muchos, que las secuelas emocionales arrastran muchas personas durante períodos prolongados, incluso a lo largo de toda su vida. Son víctimas indirectas del daño psicológico. El suceso negativo desborda la capacidad de afrontamiento y de adaptación de la víctima a la nueva situación. Basta con ponerse en los zapatos de un individuo experimentando día a día (a):

*Sentimientos negativos: humillación, vergüenza, culpa o ira.

*Ansiedad.

*Preocupación constante por el trauma, con tendencia a revivir el suceso.

*Depresión.

*Pérdida progresiva de confianza personal como consecuencia de los sentimientos de indefensión y desesperanza experimentados.

*Disminución de la autoestima.

*Pérdida del interés y de la concentración en actividades anteriormente gratificantes.

*Cambios en el sistema de valores, especialmente la confianza en los demás y la creencia en un mundo justo.

*Hostilidad, agresividad, abuso de drogas.

*Modificación de las relaciones (dependencia emocional, aislamiento).

*Aumento de la vulnerabilidad, con temor a vivir en un mundo peligroso, y pérdida de control sobre la propia vida.

*Cambio drástico en el estilo de vida, con miedo a acudir a los lugares de costumbre; necesidad apremiante de trasladarse de domicilio.

*Alteraciones en el ritmo y el contenido del sueño.

*Disfunción sexual.

(a)Esbec, 2000, modificado, referenciado en Echeberrúa, et al)

Se habla de daño psíquico, de daño moral, de lesiones psíquicas, de secuelas emocionales, de vulnerabilidad, etc. Lo cierto es que nuestra primera operacionalización de daño mental en una víctima (directa o indirecta) apunta en la mayoría de los casos a entidades ya tipificadas clínicamente dentro de los estándares del SPT.

Es evidente, el daño es profundo.

Y mi reflexión llega a preguntarme qué sucede en el interior psicológico de un sujeto que produce semejante daño a una víctima. Por supuesto el DSM-V es un buen comienzo para identificar diferentes patologías. Pero hay un común denominador en todo esto: déficit en control de impulsos y creencias firmes en un sistema de antivalores. Estos dos elementos en conjunto reciclan. Cada vez que el victimario produce un daño, curiosamente refuerza la convicción de que lo que hizo está “justificado”, sin importar que algunos sujetos sienten cierto grado de culpa o arrepentimiento, y otros definitivamente no poseen tal proceso cerebral de la información y sin más, no sienten que hacen mal. Las diferentes investigaciones en población carcelaria apoyan esta reflexión, por ejemplo cuando se observa la altísima prevalencia en la reincidencia en el delito.

Solo me da consuelo de explicación ante tal hecho lo que hoy día conocemos como psicología evolutiva, dentro de la cual encontramos a lo largo de la historia de los seres, factores de auto-destrucción aparentemente liderados por individuos de las especies que aparentemente tienen la función evolutiva de generar justamente este tipo de conductas desadaptativas.

Y solo puedo llegar a una conclusión, profundamente desesperanzadora, pero contundentemente real: debe existir alguna ley natural que nos impele como raza a autodestruirnos. Y para ello, por más “civilizados” que seamos, siempre habrá elementos sociales en cabeza de individuos, que lideren esa vía de auto-destrucción, que bien la podríamos denominar selección natural, y siempre estaremos enfrentando un juego hacia la contención del delito, pera a la vez siempre estaremos enfrentando reductos que reciclan y reparan el gen violento que siempre ha estado a lo largo de los siglos en nuestro comportamiento.

(1)”Descripción de la criminalidad femenina en Colombia: factores de riesgo y motivación criminal”, Ervin Norza-Céspedes, Andrea González-Rojas, Manuel Moscoso-Rojas, Juan David González-Ramírez, grupo de investigación Observatorio del delito-OBSER DIJIN GrupLac COL0117778 (Colciencias), con el apoyo del Centro de Recursos para el Análisis de Conflictos –CERAC-, issn 1794-3108. REV.CRIM., VOLUMEN 54, NÚMERO 1, ENERO-JUNIO 2012, pp 339-357, BOGOTÁ,D.C.,COLOMBIA.

(2) Exégesis de los delitos en Colombia, 2011, Ervyn Norza-Céspedes,  Walther Alfonso López-Guaje, María Ximena Peñalosa-Otero, Observatorio del Delito, Dirección de Investigación Criminal e INTERPOL.Bogotá, D. C., Colombia,  ISSN 1794-3108. Rev. crim., Volumen 54, número 1, enero-junio 2012, pp. 17-54, Bogotá, D. C., Colombia.

(3) “Evaluación del daño psicológico en las víctimas de delitos violentos”, Enrique Echeberrúa/Paz del Corral/Pedro J. Amor, Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Facultad de Psicología, Universidad del País Vasco. Psicopatología Clínica, Legal y forense, Vol 4. 2004, pp. 227-244.

Medinet, julio de 2013