|
Geoffrey M. Reed (director de la
Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-11, OMS) visitará España
durante los próximos días 26, 27 y 28 de abril con motivo de la
celebración del V Congreso Internacional de Psicología Clínica organizado por la
Asociación Española de Psicología Conductual (AEPC). Aprovechando esta
ocasión, Gualberto Buela-Casal, como presidente del
Comité Organizador del Congreso y presidente de la AEPC, le ha realizado
la entrevista que reproducimos a continuación.
|
|
ENTREVISTA
Su conferencia en el V Congreso Internacional de
Psicología Clínica tratará sobre "la situación actual de la
Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento en la futura
CIE-11", sin duda un tema de máxima actualidad y en el que me
gustaría que nos centráramos en esta entrevista. Usted es psicólogo clínico
y se formó en la Universidad de California (UCLA) y en la Universidad de
Washington, y actualmente trabaja en Ginebra en la OMS, siendo el máximo
responsable de la Clasificación de los Trastornos Mentales y del
Comportamiento en la CIE-11. Esto sin duda es un reconocimiento para la
psicología, pero ¿podría explicarnos cual fue el criterio para elegir a un
psicólogo para esta importante función que clásicamente ha estado en manos
de la psiquiatría?
Empecé trabajando
con la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre los sistemas de
clasificación internacional hace más de una década, cuando era Subdirector
Ejecutivo para el Desarrollo Profesional en la Asociación Americana de
Psicología (APA). Por esa época, existía cierta controversia acerca de si
la psicología debería desarrollar su propio sistema de clasificación en vez
de seguir siendo dominada por el DSM y, por extensión, por la psiquiatría.
Me pidieron que explorara esta situación, y concluí que un sistema
independiente de diagnóstico desarrollado por la psicología estadounidense
se encontraría con muchos obstáculos y sería objeto de las mismas críticas
que el DSM. Mi veredicto fue que sería mejor para nosotros aunar nuestras
fuerzas con la OMS. Por aquel entonces, la OMS estaba trabajando sobre lo
que se convertiría en la Clasificación Internacional del Funcionamiento,
Discapacidad y de la Salud (CIF), y volqué todos mis esfuerzos en ese
proyecto. Esto se debió a que muchas de las intervenciones por parte de los
psicólogos pueden ser consideradas como un intento de mejora de la
situación funcional de la persona que recibe los servicios,
independientemente del diagnóstico que se asigne a esa persona. A través de
mi trabajo en la CIF, desarrollé competencias en los sistemas de
clasificación de la salud, y obtuve mucha experiencia gracias a la
colaboración con la OMS, junto a sus muchos socios y sus representantes. De
este modo, resultaba lógico que me tuvieran en cuenta para trabajar en la
CIE-11 cuando la OMS comenzó ese proceso. El Departamento de Salud Mental y
Abuso de Sustancias de la OMS ya había mostrado su compromiso para que la
revisión de los trastornos mentales y conductuales de la CIE contara con una
perspectiva multidisciplinar, así que no tenía sentido que no consideraran
un psicólogo para el puesto. También fue muy importante el hecho de que yo
tenía—y sigo teniendo—el apoyo de la Unión Internacional de la Ciencia
Psicológica.
Recientemente en otra entrevista que realicé a la
Dra. Suzanne Bennett Johnson actual Presidenta de la American Psychological
Association, me comentaba que a partir de ahora la APA recomendará el uso
de la CIE-11 en lugar del DSM-V, pero esto sin duda tendrá una mayor o menor
aceptación en función de la frecuencia de uso de estos sistemas
diagnósticos en los distintos países. ¿Cuál es la situación en la Unión
Europea sobre el uso de la CIE y del DSM? ¿a qué atribuye la costumbre de
un mayor uso de uno u otro?
Justo el pasado año
publicamos los resultados de una gran encuesta que realizamos en
colaboración con la Asociación Mundial de Psiquiatría (AMP). Ésta fue la
mayor encuesta realizada hasta la fecha entre psiquiatras sobre la
clasificación diagnóstica. (Ver Reed, Correia, Esparza,
et al. (2011). The WPA-WHO global survey of psychiatrists’ uses and
attitudes towards mental disorders classification. World Psychiatry, 10, 118-131.). Participaron
aproximadamente 5.000 psiquiatras de 44 países de todas las regiones del
mundo. A nivel global, un 70% de los psiquiatras que participaron afirmaron
que la CIE-10 era el sistema diagnóstico que más usaban, y únicamente el
23% declararon usar más el DSM-IV. En Europa, estos datos eran incluso más
acusados: más del 80% de unos 2.700 psiquiatras europeos que participaron
en la encuesta usaban más la CIE-10, y sólo el 13% usaba más frecuentemente
el DSM-IV. Hemos realizado una encuesta similar con psicólogos y estamos
analizando los datos ahora, por lo que podré presentar estos resultados en
el Congreso el mes que viene. Ciñéndonos a Europa, la clasificación de
trastornos mentales y conductuales en la CIE ha sido tradicionalmente
liderada por europeos. Actualmente, contamos con 14 grupos de trabajo
internacionales que están colaborando con nosotros en el desarrollo de la
clasificación de trastornos mentales y conductuales en la CIE-11, y la
mitad de ellos están presididos por europeos, incluidos psicólogos. Los
Estados Miembros de la OMS, que incluyen todos los países de la Unión
Europea, están obligados por tratado internacional a usar la CIE como marco
para la obtención y difusión de información relacionada con la salud. El
DSM, de hecho, usa los códigos de diagnóstico de la CIE para cumplir con
este requisito, pero los Estados Unidos todavía usan la CIE-9 (aunque la
CIE-10 ya fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud hace más de 20
años). No existe ningún motivo para esperar que los países europeos adopten
un sistema que es un producto comercial, realizado por una única asociación
profesional americana, en lugar de un sistema de clasificación
internacional de la OMS. Esperamos que en los países europeos, la CIE siga
siendo el sistema estándar, y que esos países sean usuarios destacados de
la CIE-11 en cuanto éste se publique.
En España, como seguramente conoce, el uso del DSM
es casi exclusivo en los programas de formación de psicólogos (en grado,
postgrado y especialidad) e igualmente en la práctica profesional, ¿qué
razones podría argumentar para aconsejar el uso de la CIE-11 en lugar del
DSM-V?
Creo que esto
podría estar reflejando en parte un fenómeno en desarrollo dentro de la
psicología, y más ampliamente dentro de la ciencia: la psicología ha estado
tradicionalmente dominada por la psiquiatría aceptando, e incluso
contribuyendo a que se mantenga esta situación. A medida que los
estándares de formación de la psicología fueron mejorado en todo el mundo y
la ciencia psicológica florecía, los psicólogos se cuestionan cada vez más
si los productos y procesos diseñados para psiquiatras cubren sus
necesidades. De forma similar, la comunidad internacional cada vez está
menos dispuesta a aceptar que la academia norteamericana sea mejor, o que
sus productos científicos sean superiores de forma automática, así como el
hecho de que las conceptualizaciones norteamericanas compartan sus
necesidades. Del mismo modo, los Estados Miembros de la OMS quieren
asegurar que sus propias prioridades para sus sistemas de salud y sus
particularidades culturales y lingüísticas sean reflejadas en el sistema de
clasificación, en el que se basa en parte la definición de sus
responsabilidades de brindar servicios sanitarios a sus pueblos. La
naturaleza y valores de los sistemas de salud en Europa son muy diferentes
de los estadounidenses, y no está claro que un producto basado en conceptos
norteamericanos sea el más adecuado. Por este motivo, la OMS está inmersa
en un proceso global y multidisciplinar para el desarrollo de la CIE-11.
Así, también la
OMS trabajará para mejorar los resultados en relación al desarrollo de
proyectos relacionados con la CIE, como las Guías de Práctica Clínica para
los Trastornos Mentales y Conductuales, que estará disponible y será
asequible en español y otros idiomas. España y Latinoamérica están bien
representadas en todas las fases de nuestro trabajo para la revisión de la
CIE, y todas nuestras actividades de revisión están siendo desarrolladas en
español e inglés simultáneamente. También llevaremos a cabo actividades en
tantos otros idiomas como nos sea posible, pero al menos tenemos un
compromiso con estos dos. Como parte de esta aproximación, hemos completado
un análisis detallado de los sistemas de clasificación en español para los
trastornos mentales, que fue publicado el año pasado en la Revista
Panamericana de Salud Pública (Rivas, Reed, First, et al. (2011).
Aportaciones de dos clasificaciones psiquiátricas latinoamericanas para el
desarrollo de la CIE-11. Revista Panamericana de Salud Pública, 29,
130-137). También hemos colaborado en un suplemento de la Revista
Brasileira de Psiquiatría sobre la contribución Latinoamericana a
la revisión de la CIE-10.
Todos los campos de estudio de la CIE-11 serán
desarrollados en español. Los psicólogos españoles pueden participar
directamente en el desarrollo de la CIE-11 si se registran para participar
en nuestra Red Global de la Práctica Clínica.
|
|
Actualmente en España tenemos más de cincuenta
mil estudiantes de psicología y más de cincuenta mil profesionales, en su
mayoría, tanto los estudiantes como los profesionales, tienen una
formación fundamentalmente cognitivo conductual, ¿cree que esto puede
favorecer el uso de la futura CIE-11 o por el contrario puede ser un
obstáculo?, y por cierto, ¿tienen previsto algún programa de formación
para el manejo del CIE-11?
|
La CIE está
pensada para ser neutral en relación al tipo de aproximación en el
tratamiento. Nosotros estamos considerando y teniendo especial cuidado con
que tenga utilidad clínica para un amplio rango de profesionales de la
salud. Sólo una ínfima proporción de personas con un trastorno mental en
todo el mundo, llegará a acudir a un psiquiatra. Queremos asegurarnos
también de que la CIE apoye los tratamientos no farmacológicos. Ésta es un
área donde creo que influye el que yo sea psicólogo, en tanto que no pienso
en el tratamiento en términos de fármacos automáticamente. Una de las
razones más importantes por las que hemos realizado estas encuestas masivas
de las que hablé anteriormente es que queremos prestar atención a las
necesidades que nos comunican los clínicos de primera línea. Lo que ellos
están transmitiendo es que quieren un sistema más simple con menos
categorías, y lo suficientemente flexible para permitir el juicio clínico y
la variación cultural, en lugar de un sistema que se base en formulas complejas
compuestas por muchos criterios de precisión fingida.
A pesar de su frecuente uso, el DSM recibe la
crítica de su elevado e injustificado coste, ¿cree que en las ediciones del
DSM-V y de la CIE-11 los costes serán otro elemento diferencial?
Definitivamente.
La CIE está pensado para ser un bien público, y la OMS trabajará por que la
CIE-11 tenga una disponibilidad lo más alta posible, incluyendo su acceso
gratuito en Internet. Los productos en formato libro de la CIE-11 para los
trastornos mentales y del comportamiento estarán disponibles a bajo coste,
y tendrán un importante descuento en países con ingresos bajos y medios.
Esto es algo que no se hizo bien con la CIE-10, concretamente en relación a
las versiones traducidas relacionadas con los trastornos mentales y del
comportamiento, pero la OMS tiene el compromiso de garantizar una mejor
gestión con la CIE-11.
Si consideramos que la psicología es una ciencia
de la salud, algo mucho más amplio que la salud mental, entonces es
evidente que la CIE se ajusta mejor a la actividad profesional del
psicólogo, sin embargo, esto no se corresponde con su uso, ¿cuáles son las
razones para que en distintos países, como por ejemplo en España, apenas se
utilice?
Según la
información que tenemos, creo que esta pregunta refleja una subestimación
del grado en que se usa la CIE a nivel global. Ciertamente, el DSM ha sido
más usado en la investigación y por lo tanto tiene mayor representación en
publicaciones. Sin embargo, encontramos el patrón opuesto en la práctica
clínica. El Gobierno de España está obligado a presentar sus estadísticas
de salud a la OMS usando la CIE. Si las actividades de los profesionales de
la salud se desarrollan fuera del sistema de salud del gobierno o si éstos
no son responsables de asignar o codificar el diagnóstico, puede que no
sean plenamente conscientes de ello. Creo que tienes mucha razón en
mencionar que la psicología es algo más amplio que la salud mental, siendo
ésta una razón importante por la que la psicología debería considerar la
CIE como su sistema estándar de diagnóstico. En todas las demás áreas de
salud, la CIE está aceptado internacionalmente como el estándar para el
diagnóstico y clasificación, y no existe competidor al respecto. La OMS
trabaja con muchas sociedades profesionales nacionales e internacionales
para el desarrollo de la CIE, y todas ellas están colaborando con la OMS
para mejorar la CIE. Los trastornos mentales es la única área donde una
asociación profesional nacional ha establecido y mantiene un sistema directamente
competitivo.
En su opinión, como máximo responsable en este
tema, ¿cuáles son las novedades más importantes en la CIE-11, y
especialmente en el ámbito de los trastornos mentales y del
comportamiento?, ¿cómo quedarán finalmente los trastornos de la
personalidad?, ¿los cambios en la CIE-11 harán que este sea más afín en la
formación y actividad profesional de la psicología?
Al revisar la
CIE, estamos centrándonos particularmente en la mejora de la utilidad
clínica y la aplicabilidad global de la clasificación, y la mayoría de
cambios que están siendo considerados están relacionados con estas
prioridades. En la mayoría de áreas, las propuestas están aún en
desarrollo, estarán disponibles para revisión pública en mayo. Ofreceré
información adicional sobre esto en el Congreso. Pienso que el nuevo
sistema encajará mejor con la práctica de la psicología. Por ejemplo, ha
habido una reconceptualización extensa de lo que previamente denominábamos
Retraso Mental, llamándose ahora Trastornos Intelectuales del Desarrollo
(ver Salvador-Carulla, Reed, Vaez-Azizi et al. (2011). Intellectual
developmental disorders: Towards a new name, definition and framework for
‘mental retardation/intellectual disability’ in ICD-11. World
Psychiatry, 10, 175-180.). Como mencionas, el área de los trastornos de
personalidad cambiará sustancialmente. La nueva clasificación pondrá
énfasis en la severidad del trastorno de personalidad, pero también hará
posible la codificación de rasgos prominentes, en lugar de tener muchas
entidades diagnósticas artificiales y reificadas. Esto representa una
visión mucho más psicológica de la personalidad y de los trastornos de
personalidad. (Ver Tyrer, Crawford, Mulder, et al. (2011). The
rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th
Revision of the International Classification of Diseases (ICD-11). Personality
and Mental Health, 5, 246-259.).
En cuanto a la correspondencia o equivalencia
entre las categorías diagnósticas del DSM-V y de la CIE-11 ¿ya están
cerradas o queda aun trabajo pendiente?, por otra parte, ¿se podría
considerar que la CIE-11 es mas independiente de las diferencias
culturales, es decir, que se adapta a distintas culturas?
Existe un
reconocimiento de los beneficios que tendría para el mundo que la CIE-11 y
el DSM-V fueran consistentes el uno con el otro en la medida de lo posible.
La OMS ha indicado que podrían existir diferencias sustantivas entre las
dos clasificaciones, debido a sus diferentes objetivos y representantes. Un
tipo de diferencia que es lícito que exista está de hecho basada en la
necesidad de la aplicabilidad transcultural de la CIE-11. Por ejemplo, la
mayoría de trastornos alimentarios en los países no occidentales pueden
acabar siendo clasificados bajo diagnósticos actuales como "no especificado"
debido a que no encajan en ningún patrón de trastorno alimentario en el
sistema norteamericano y europeo occidental. Sin embargo, el hecho es que
la mayoría de las diferencias que encontramos entre la CIE-10 y el DSM-IV
son arbitrarias y no están basadas en ningún caso en la evidencia. Tanto a
la OMS como a la APA Psiquiátrica les gustaría evitar este tipo de
diferencias, y se está desarrollando un proceso de "armonización"
junto a la APA. Por otra parte, debe señalarse que si existiera una completa
armonización no habría motivo para comprar el DSM pudiendo conseguir la CIE
gratuitamente en el sitio web de la OMS.
El DSM-V está recibiendo importantes críticas,
miles de profesionales se están quejando sobre que con este sistema
clasificatorio se está psicopatologizando la vida cotidiana, por ejemplo,
se podrían considerar trastornos la timidez, la apatía, la introversión,
etc. ¿qué opina sobre esto? ¿estas críticas no son aplicables a la
CIE-11?
Creo que hay dos
aspectos a tener en cuenta en relación a estas críticas. El primero se basa
en un discurso más general sobre la naturaleza de la enfermedad mental, en
línea con el trabajo de Thomas Szasz, que cuestiona la
existencia de la enfermedad mental y considera el tratamiento de la salud
mental como un instrumento de control social. Yo pienso que ésta es una
discusión importante, pero si ésta es tu perspectiva, la CIE no va a
hacerte más feliz que el DSM. El segundo aspecto de esta crítica se
relaciona con el etiquetar como trastornos mentales condiciones mucho más
comunes, con mayor tasa base y menor umbral que han sido consideradas
previamente como variaciones del funcionamiento normal, o como aspectos de
la experiencia normal. En relación con esto, creo que habrá una diferencia
importante entre la CIE-11 y el DSM-V. Ejemplos de propuestas del DSM-V que
han suscitado esta crítica incluyen el "síndrome de psicosis
atenuado", el "trastorno neurocognitivo leve" y la
eliminación de la exclusión del luto para el diagnóstico de depresión mayor.
La OMS contempla propuestas de esta naturaleza como problemáticas, por
varias razones. Primero, estas condiciones con mayor tasa base y menor
umbral representan importantes objetivos para el desarrollo de fármacos y
marketing, lo cual interesa fundamentalmente a las compañías farmacéuticas.
Segundo, cuando todos los países del mundo se enfrentan a difíciles
decisiones sobre la distribución de recursos de salud, estas propuestas
tienen el potencial para desviar recursos de condiciones más graves que sí
tienen tratamientos efectivos. Tercero, estas aproximaciones desembocan en
la distribución de fármacos con efectos secundarios potencialmente graves a
personas que realmente no necesitan medicación. Cuarto, es probable que las
prevalencias estimadas de los trastornos mentales aumenten drásticamente,
lo que hará más difícil para la OMS convencer a países miembros para que
hagan de la salud mental una prioridad, ya que parecerá mucho más
complicado. Así, existe poca justificación a nivel de salud pública para
tales propuestas, y es altamente improbable que éstas sean incorporadas en
la CIE-11. La OMS no ve cómo puede la incorporación de estas categorías
ayudar a avanzar hacia nuestra meta: que la CIE-11 ayude a los países
miembros de la OMS a reducir la carga de enfermedad asociada a los
trastornos mentales y del comportamiento.
Seguramente usted conoce que en España desde hace
unos años se considera a la psicología como una ciencia de la salud a nivel
académico y desde el año pasado se regula por ley como una profesión
sanitaria, ¿cuál es su opinión sobre esto?
Tal y como has
mencionado, yo estudié en los Estados Unidos. Mi formación fue consecuente
con el modelo científico-profesional de la psicología, así que me es fácil
pensar en la psicología en ambas direcciones. La psicología es altamente
importante como ciencia, y en mi opinión es la fuerte formación científica
de los psicólogos la que les da un lugar especial entre las disciplinas
sanitarias. Por otra parte, esto no quiere decir que todos los psicólogos
trabajarán en el sistema de salud o harán investigación básica.
Personalmente, lo más valioso en cuanto a mi formación es que me ha dado
las destrezas y la flexibilidad para hacer muchas cosas, y tanto nuestra
profesión como nuestras organizaciones profesionales deberían trabajar para
mantener esta amplitud de posibilidades.
Por último, en unas semanas nos encontraremos en
Santander, desde aquí quiero agradecerle su participación en este congreso
y si quiere añadir algún comentario más puede hacerlo. Le reitero que es un
orgullo para la psicología que un psicólogo desempeñe un cargo tan
importante como el suyo, lo cual sin duda es importante para esta
profesión.
Estoy deseando
encontrarme con mis colegas de España y de todo el mundo en Santander.
Agradezco la invitación, y espero nuevas colaboraciones en el futuro.
¡Muchas gracias!
|
No hay comentarios:
Publicar un comentario