domingo, 21 de marzo de 2010
miércoles, 17 de marzo de 2010
El Amor de Pareja: Estudios europeos
Apreciados:
A continuación una muestra de metodología europea al estudiar científicamente al amor de pareja:
http://forum-psicologos.blogspot.com/2010/03/el-secreto-de-los-sexos-la-atraccion.html
http://forum-psicologos.blogspot.com/2010/03/el-secreto-de-los-sexos-el-amor-bbc.html
lunes, 15 de marzo de 2010
TCC desde Argentina
Un aporte de la Dra. Laura Galasso, Ps., desde Argentina:
El error de los psicoanalistas: Creer que
Una de las críticas más fomentadas desde el psicoanálisis hacia
En el presente artículo nos encargamos de responder a la crítica formulada, mencionando algunas de las tantas intervenciones que puede llevar a cabo el terapeuta cognitivo conductual a los fines de una evaluación pormenorizada de la historia clínica del paciente.
1.
En la crítica de superficialidad formulada a
En TCC no desechamos ciegamente las variables históricas relacionados con el malestar que aqueja al paciente, más aún, en muchos casos realizamos un análisis minucioso de las mismas, entrevistando incluso a personas significativas que nos pueden aportar datos del pasado. La diferencia respecto de los enfoques psicoanalíticos radica en que la investigación de la historia se lleva a cabo con el objetivo de mejorar nuestra comprensión del cuadro actual y, junto con ello, ampliar nuestra capacidad de intervenir eficazmente. Ilustrémoslo con algunos ejemplos:
Algunos pacientes adultos con Fobia Social temen ser objeto de rechazo y burla en público. Al indagar más minuciosamente este temor, surgen recuerdos de la etapa adolescente, episodios traumáticos durante los cuales la persona sí fue objeto de burlas y humillación por parte de sus pares o incluso, de autoridades de una escuela. Ahí se han arraigado algunas creencias acerca de cómo los demás se comportan socialmente. Claro está que las prácticas sociales de la vida adulta resultan muy diferentes a las de la adolescencia. La reestructuración cognitiva en tales casos deberá tomar en cuenta los orígenes históricos de las creencias irracionales y ponerlos en la perspectiva de la maduración social y cultural, brindando una adecuada psicoeducación que el paciente pueda corroborar por sus propios medios.
Cuando un jugador compulsivo se ha curado de su adicción, se producirán cambios en sus pensamientos y esquemas más arraigados. La persona, por ejemplo, comenzará a considerar que hay metas en su vida más importantes que ganar excesivos montos de dinero, valorando así otras áreas de la experiencia. Luego del cambio comportamental, el paciente suele darse cuenta de las creencias disfuncionales de su pasado, tal como “si tengo dinero voy a ser aceptado por los demás”.
El referido caso de fobia social muestra un ejemplo donde se hace necesario modificar creencias actuales a partir del relato y análisis de los pensamientos automáticos asociados a episodios pasados. El paciente jugador compulsivo representa un característico cambio de esquemas arraigados en experiencias pasadas a partir de un cambio conductual actual.
En virtud de la relevancia que
2.
Frecuentemente se cree que otros enfoques terapéuticos abordan la “totalidad” de la vida de la persona mientras que en TCC sólo nos ocupamos de aspectos “superficiales”. Creemos que tal afirmación contiene al menos dos críticas. Primero, que en TCC nos ocupamos sólo de un tema, aquél que es expresado de manera explícita por el paciente en primera instancia como motivo de consulta y que nos mantendremos encapsulados en el mismo sin indagar otras áreas potencialmente problemáticas. Segundo, que en TCC únicamente nos dedicamos a problemas concretos y acotados, fácilmente definibles en función de estímulos discretos. Discutamos por separado estos dos asuntos.
Verdaderamente, la primera parte de la crítica se responde sólo con observar la práctica clínica cotidiana en TCC. No sólo se puede sino que se deben abordar varios problemas con una misma persona. Casi uno diría que no existe el paciente “monosintomático”, sino que opuestamente, en todos los casos, una vez trabajado un tema surgen inmediatamente otros. Así pues, un paciente con Trastorno Obsesivo Compulsivo curado de sus compulsiones, tal vez deba ocuparse de modificar el estilo obsesivo de su pensamiento. O tal vez, si presenta creencias distorsionadas sobre las consecuencias fatales que pueden ocurrir en el futuro, aplicaremos la técnica “análisis de probabilidades”, que permite la cambiar patrones de pensamiento del tipo “puede ocurrir que en el futuro suceda que…”. Un tal estilo catastrófico de pensamiento pudo haberse originado en modelos familiares infantiles, hecho que será tomado en cuenta durante el abordaje.
La segunda parte de la crítica arguye que
Como ya se dijo, se parte de la idea básica y racional de que muchos pacientes se ven aquejados por múltiples problemas y no sólo por su motivo de consulta inicial. La crítica esgrimida por los psicoanalistas afirma que indagar aspectos diferentes al motivo de consulta inicial y explícito no es sencillo y que requiere muchos meses (incluso años) hasta que el paciente se encuentra preparado para identificar y hablar sobre tales temas “profundos”.
Desde la perspectiva científica en psicoterapia, NO existen evidencias de ello; contrariamente, la gran mayoría de los pacientes están desde el mismo comienzo abiertos y deseosos de revelar información íntima, tal como detalles acerca de su sexualidad, complejos de inferioridad no resueltos, infidelidades, errores cometidos tiempo atrás, etc. Por supuesto, esto se ve facilitado porque un psicólogo cognitivo conductual bien entrenado posee habilidades de comunicación para llevar a cabo un adecuado manejo de la relación terapéutica y la empatía.
3. Evaluación multimodal del sujeto: Los 7 niveles de análisis del comportamiento.
Para representar como
Si bien
El modelo multimodal de Lazarus refleja la riqueza de variables que analiza el terapeuta cognitivo-conductual durante la evaluación y conceptualización del caso. Este modelo refuta la idea que
4. El terapeuta cognitivo-conductual no es ingenuo
A veces nos topamos con pacientes que simplemente mienten, ocultan o distorsionan la información. Somos plenamente conscientes de esto y tanta importancia le damos que se han diseñado procedimientos específicos para tales eventualidades.
Mediante técnicas psicométricas especializadas, entrevistas a terceros, registro pormenorizado de información; los psicólogos pueden identificar las contradicciones propias de cada caso. Un terapeuta atento le transmitirá al paciente tales incongruencias e intentará investigar las causas de las mismas. Posteriormente podrán incluirse como parte de la agenda de trabajo terapéutico.
Frente a un hombre casado que padezca problemas sexuales con su esposa, el psicólogo deberá indagar si el paciente oculta datos relevantes, ya sea por vergüenza o por temor a ser juzgado negativamente por el profesional.
De más esta decir que en las adicciones, trastornos de la personalidad, psicopatía y otros varios trastornos en los que se observan mecanismos cognitivos de autoengaño y negación, el profesional estará preparado a no creer totalmente en el relato de su paciente. Aquí, frecuentemente se aplican técnicas psicométricas que poseen escalas de validez. Por ejemplo, el MMPI-II constituye una herramienta totalmente compatible con la perspectiva científica en la que se sustenta
5. Conclusiones
Respondida la crítica que se le formula a
En algunos casos se necesita el examen pormenorizado de episodios históricos para la resolución de problemas actuales; en otros no. No hay evidencia empírica de que el rastreo de aspectos del pasado sea de suyo una condición para lograr los objetivos trazados.
No sólo abordamos el problema formulado en el motivo de consulta inicial y expreso, sino también consideramos áreas conexas no explicitadas por el paciente.
No creemos ingenuamente todo lo que se nos dice. Somos consciente de que muchos pacientes mienten y ocultan.
No nos ocupamos sólo de temas simples y concretos, también abordamos los llamados problemas “existenciales”, más difíciles de asir y definir.
Creer que
CETECIC
miércoles, 10 de marzo de 2010
Epistolario Colombia-Argentina
Thursday, March 04, 2010 11:31 AM
Subject: [Bulk] Re: [grupodeestudioTCC] Críticas al DSM V/ Aclarando algo sobre el sentido de ATEORICO del DSM-IV y Controversias del futuro DSM-V
Drs. Miniño, Galasso, Elgier y demás colegas:
No saben cuánto gusto me da el encontrar en este grupo un tema tan aplicable a nuestro diario acontecer profesional (me refiero a quienes nos dedicamos a la clínica). He encontrado sus opiniones muy valiosas y ajustan perfecta y oportunamente en el actual debate que se está conformando en Colombia, a través de las unidades colegiales de profesionales que integramos el Colegio Colombiano de Psicólogos COLPSIC (www.colpsic. org.co).
Me he tomado el atrevimiento de incluir en nuestro blog (www.medinetmodelia. blogspot. com) algunas de sus opiniones (por supuesto dando el respetuoso crédito respectivo). Como profesionales hemos fijado nuestra posición en este debate, y curiosamente, sin habernos puesto de acuerdo, coincidimos con algunas de las suyas.
Un abrazo fraterno,
Edgar León Lozano, Ps.
Drs. Miniño, Galasso, Elgier y demás colegas:
No saben cuánto gusto me da el encontrar en este grupo un tema tan aplicable a nuestro diario acontecer profesional (me refiero a quienes nos dedicamos a la clínica). He encontrado sus opiniones muy valiosas y ajustan perfecta y oportunamente en el actual debate que se está conformando en Colombia, a través de las unidades colegiales de profesionales que integramos el Colegio Colombiano de Psicólogos COLPSIC (www.colpsic. org.co).
Me he tomado el atrevimiento de incluir en nuestro blog (www.medinetmodelia. blogspot. com) algunas de sus opiniones (por supuesto dando el respetuoso crédito respectivo). Como profesionales hemos fijado nuestra posición en este debate, y curiosamente, sin habernos puesto de acuerdo, coincidimos con algunas de las suyas.
Un abrazo fraterno,
Edgar León Lozano, Ps.
www.medinetmodelia. com
2010/3/5
Laura Galasso
Buenos días a todos! Edgar, excelente noticia la del acuerdo! También me sorprende, a veces nos olvidados que estos consensos se deben a que la comunidad científica no tiene fronteras y donde sea que estemos habremos de sostener los pilares de una psicología incorporada a las Neurociencias y no a las seudociencias: ) Justamente la función de esta lista pretendió siempre acercarnos, de manera que bienvenido el contacto y el enorme refuerzo de que hayas citado algo del intercambio. Tenemos que consolidar la interacción y como internet lo permite, con vos, y con "silenciosos" también, podemos ir gestionando muchas cosas. En principio agregaré el link del blogs a los dos sitios, sería interesante conocer un poco más de la situación de la psicología en Colombia. Por lo visto, están institucionaliz ados y con mayor y feliz sesgo científico, mientras aquí ocurre lo contrario lamentablemente -como bien se aclara en el blogs-.
Saludetes!!! !
Lic. Laura Galasso
Psicóloga clínica MN 32 120
Psicoterapeuta Cognitivo Conductual
Buenos Aires. Argentina.
Tel: 011 4 925 0936
www.psicoterapia- breve.com. ar
www.comportamental. com
lauragalasso@ psicoterapia- breve.com. ar
viernes, 5 de marzo de 2010, 18:26
Dra. Laura Galasso:
Agradezco tu gentileza al responder nuestro correo.
De años atrás Medinet se ha caracterizado por mantener un adecuado nivel de información desde varias latitudes. Hemos podido seguir con mucha atención el desarrollo de la Psicología en Argentina, y admiramos las corrientes de pensamiento que tú lideras.
En Colombia, desde hace 60 años más o menos, la Psicología existe como profesión. Hasta 2006, la historia es muy parecida a las que vemos en otros paises en Latinoamérica. Con una gran diferencia: aún con las tendencias iniciales psicoanalíticas y psicodinámicas, muy pronto la influencia de escuelas científicas (principalmente de USA y Europa) hizo su camino en la formación de hoy día un buen número de generaciones de profesionales adiestrados en el inicial conductismo, luego el neoconductismo, y actualmente en el modelo cognitivo-conductua l, siempre con un marco teórico propio de la psicología experimental, científica y hoy día mejor conocida como basada en la evidencia. Por supuesto continúan algunas escuelas de formación académica con influencia humanista, y demás modelos ya desarrollados en el siglo pasado. Sinembargo la TCC como elemento de praxis cada día en nuestro país cobra mejor afianzamiento y reconocimiento no solo en la academia sino en la legislación colombiana. Esto último ha generado áreas de especializació n muy interesantes como la Psicología Juríca, Forense y de Peritazgo, liderada por la Dra. Angela Tapias, pionera de la ALPJF (Asociación Latinoamericana de Psicología Jurídica y Forense), hoy día con honor de ser presidida por un colega argentino.
En 2006 la ley 1090 le dio carácter oficial y jurídico no solo a la Psicología como profesión en Colombia, sino a su Código Deontológico, incluído en dicha ley. Se creó el Colegio Colombiano de Psicólogos COLPSIC (www.colpsic. org.co) como único ente aglutinante de los destinos y de la autoregulació n de la profesión, contando ya 4 años de transcurso, dentro del cual ya existen Divisiones para cada especialidad de la Psicología. Con su propio Tribunal Ético, que autoregula lel ejercicio profesional. Desde luego las diferentes asociaciones que existían hasta ese momento han venido quedando relevadas por el Colegio. Esto lo vemos como sano porque finalmente estamos centralizados.
De los aproximadamente 60mil psicólogos graduados hasta este momento en toda la historia en Colombia, más de 10mil ya pertenecemos a COLPSIC. Las nuevas generaciones de psicólogos van saliendo de pregrado y como pre-requisito para ejercer en el territorio colombiano DEBEN tener su Tarjeta Profesional expedida por COLPSIC.
Como verás, ya nos estamos organizando. Y con fuerza de ley. Y dentro de todo ello, afortunadamente para los clínicos y demás, el modelo aceptable (sin desconocer los demás modelos teóricos) es el científico.
Ahí te seguiré contando.
Un abrazo fraternal,
Edgar León Lozano, Ps.(COLOMBIA)
9 de marzo de 2010 08:33
asunto [grupodeestudioTCC] Psicología en Colombia y en Argentina
lista de distribución
enviado por returns.groups.yahoo.com
firmado por gruposyahoo.com.ar
Edgar y colisteros, gratamente sorprendida por el contacto y la información sobre la situación en Colombia quisiera hacer algunos comentarios.
Edgar: "un buen número de generaciones de profesionales adiestrados en el inicial conductismo, luego el neoconductismo, y actualmente en el modelo cognitivo-conductua l, siempre con un marco teórico propio de la psicología experimental, científica y hoy día mejor conocida como basada en la evidencia. Por supuesto continúan algunas escuelas de formación académica con influencia humanista, y demás modelos ya desarrollados en el siglo pasado. Sinembargo la TCC como elemento de praxis cada día en nuestro país cobra mejor afianzamiento y reconocimiento no solo en la academia sino en la legislación colombiana"
Cecilia: Nos separa un abismo, querido colega. Podemos decir, entiendo que sí, que Uds. han logrado capturar la hegemonía de la teoría y la práctica psicológica en un marco científico. Respecto de la legislación quisiera saber si existen criterios de buena y mala praxis respecto de las intervenciones, ya Barlow planteaba ese alcance en otros puntos del planeta y aquí hemos tenido varios intercambios al respecto. Ninguno, claro está, se conjuga con una "fuerza de ley" (desearía tener más información sobre esto si fuera posible). Por eso, muchos escalones evolutivos nos faltan para alcanzarlos, por ahora lo que aquí podemos hacer es difusión asertiva de nuestras terapias y como expresó L.G. fomentar el contacto con nuestros colegas latinoamericanos que como en el caso de Uds. han logrado vencer a la seudociencia imperante. Es de resaltar que los pacientes buscan nuevas alternativas y hay estudiantes que también lo hacen, un caso evidente es la presencia en esta lista de Miguel, Julio, Rocío, entre otros, fervientes estudiosos de las Ciencias del Comportamiento.
Continuaremos en privado Edgar, salvo que los colisteros quieran participar (nunca se sabe).
Encantada del contacto,
Muchos cariños,
Dra. Cecilia Medrano
Metodología de la investigación
Psicoterapeuta Cognitivo Conductual
www.psicoterapia-breve.com.ar
sábado, 6 de marzo de 2010
Valproate Sodium
Apreciados colegas clínicos: información muy reciente, para los correspondientes análisis de las historias clínicas de nuestros pacientes. Vale la pena hacer la pregunta sobre consumo actual de medicamentos y no sobra adicionar el vademecum respectivo.
Valproate Sodium and Birth Defects
FDA is reminding healthcare professionals and patients about an increased risk of birth defects in infants whose mothers took valproate sodium and related products during pregnancy. These drugs, which are used to treat epilepsy, bipolar disorder and migraine headaches, include valproate sodium, valproic acid and divalproex sodium. They are marketed as Depacon (valproate sodium injection), Depakene (valproic acid), Stavzor (valproic acid), and Depakote (divalproex sodium).
Valproate has been associated with neural tube defects and craniofacial defects, as well as cardiovascular and other malformations. These kinds of malformations occur almost four times more frequently in babies born to women with epilepsy who took valproate during pregnancy than in babies born to women with epilepsy who used other anti-epileptic drugs.
Physicians should consider alternative therapies for women of childbearing age, especially if valproate is used for migraines and other conditions not usually considered life threatening. They should inform women who are taking or considering valproate about the risk of birth defects, and they should recommend contraception for those who are not planning a pregnancy.
Physicians should also advise patients that taking folic acid before and during the first trimester can decrease the risk of neural tube defects. FDA will require that a Medication Guide explaining the benefits and risks of valproate be provided with each outpatient prescription.
Women who become pregnant while taking valproate should be offered prenatal testing to detect malformations, and they should be encouraged to enroll in a special registry that gathers information about the effects of antiepileptic drugs during pregnancy.
Link: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/psn/transcript.cfm?show=96#3
Fuente: neuropsicofarmacologia.gruposyahoo.com.arjueves, 4 de marzo de 2010
El debate del DSMV: Esto ocurría hace 7 años!
A continuación trancribo un artículo muy sesudo y ciertamente razonable de lo que hace 7 años se discutía con respecto al DSM de la época.
Noten las coincidencias en los puntos de debate de esa época y de la actual (2010)...curioso pero evidente!
"Thinking clinically
By ETIENNE BENSON
Monitor Staff
December 2002, Vol 33, No. 11
A study in the Journal of Experimental Psychology: General (Vol. 131, No. 4) suggests something that most clinicians probably already suspected: While the Diagnostic and Statistical Manual (DSM) may be atheoretical, clinicians are anything but.
Nancy Kim, PhD, who recently completed her doctorate at
Specifically, they found that the more central a symptom is to a clinician's theory, the more weight the clinician gives it when deciding whether a hypothetical patient should receive a diagnosis, and the easier it is for the clinician to remember the symptom later.
"It seems to be a very powerful pull for people to use their theories," says Kim. "The fact that this doesn't go away, even in experts, doesn't really surprise me."
Causal centrality
Participants in the study--35 clinicians and 25 clinical trainees--performed four kinds of tasks: drawing the relationships between symptoms of a disorder; judging the importance, or conceptual centrality, of symptoms; diagnosing hypothetical patients; and recalling symptoms several hours after a diagnosis.
Kim and Ahn found that both clinicians and clinical trainees held complex theories about how the symptoms of various disorders--anorexia nervosa, schizophrenia, major depressive episode, antisocial personality disorder and others--are related to each other.
They also found that clinicians and trainees were more likely to diagnose a hypothetical patient with a disorder when the patient's symptoms were causally central to their theories than when they were peripheral. And, several hours after the diagnoses, both groups were more likely to remember causally central symptoms. Diagnoses of highly familiar disorders, such as antisocial personality disorder, were more likely to be influenced by theories than diagnoses of unfamiliar disorders, such as schizotypal personality disorder.
The results suggest that no amount of experience with the DSM can overcome the influence of theories on diagnosis. But because the study was conducted using pen-and-paper questionnaires and hypothetical patients, conclusions about the relevance of the findings for clinicians' real-world behavior must remain tentative, the authors say.
Ahn notes that when she presented the findings to a group of clinicians, including some study participants, they pointed out that they usually make their formal DSM-based diagnoses using checklists. Those checklists might encourage them to follow the DSM guidelines more closely than they would under less formal conditions, such as those used in this study.
On the other hand, the effects of those formal diagnostic procedures could be counterbalanced by biases in memory or attention that might be even stronger in the clinician's office than in the laboratory. After all, says Ahn, "it's human nature to theorize about the world."
Because of these uncertainties, the authors are confident that the study accurately reflects clinicians' thought processes but remain cautious about applying its conclusions to real-world situations. "I think this does reflect some aspect of clinicians' cognition, but I wouldn't say that it reflects the entire process," says Kim.
The study could be used to support the arguments of those who are critical of the DSM's current format, says John Kihlstrom, PhD, of the
But more research must be done if that effort is to be successful, says Kihlstrom. "It's one thing to show, as Kim and Ahn do, that clinicians diagnose based on their theories of mental illness. That's just a fact of professional life, and now we know about it. But before we go off and revise DSM to be more theory oriented, we better be sure we have the right theory. And, for many mental illnesses, we're a long way from that."
Diagnosis as categorization
In addition to shedding light on how clinicians think about diagnoses--at least when they are in the laboratory--the study also makes an important contribution to research on categorization.
In the 1970s, when DSM-III was still on the drawing board, Eleanor Rosch, PhD, and other cognitive psychologists showed that the classical view of categories--as lists of required features--was a poor reflection of human reasoning. They suggested that categories should instead be described as fuzzy sets, or as groups of objects united by "family resemblances."
Then, in 1980, Nancy Cantor, PhD, reported that clinicians' diagnoses actually followed the fuzzy model. DSM-III, the first edition of the DSM to define clinical disorders in terms of fuzzy categories, was published in the same year.
"Diagnosis is an act of categorization, and as our understanding of categorization has evolved, our understanding of the diagnostic process has evolved right along with it," says Kihlstrom.
In the 1980s, a third theory of categorization was proposed: the so-called "theory theory." The theory theory suggests that the categories we use to structure the world are shaped by our theories about how the world works.
The current study provides support for the theory theory by showing that clinicians' theories influence their diagnoses. But it does not rule out the possibility that other kinds of categorization could also be at work. In fact, says Kim, there is a growing consensus that models of categorization that combine theory-based and "fuzzy" similarity-based approaches might best capture the complexities of human reasoning.
Much research remains to be done on when and how different kinds of categorization take place. Until this study, for instance, no one had shown that the theory theory could be applied to real-world experts trained in using explicitly atheoretical categories. Clinical psychology provided a unique opportunity to explore that question.
"What has not been shown up until recently is exactly how background knowledge affects categorization," says Ahn. "We found that these domain theories consist largely of causal relations, and that the causal status of the symptoms determines how important those symptoms are for diagnosis."
http://www.apa.org/monitor/dec02/thinking.aspx
http://www.minddisorders.com/Del-Fi/Diagnostic-and-Statistical-Manual-of-Mental-Disorders.html"
Fuente: Lic. Angel M. Elgier, Laboratorio de Psicología Experimental y Aplicada (PSEA), Instituto de Investigaciones Médicas (IDIM - CONICET), Av. Combatientes de Malvinas 3150 (1427), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Phone: (54-011) 4514-8702 Int. 170, http://psea-idim.blogspot.com
miércoles, 3 de marzo de 2010
El asunto del DSMV (4/4)
Posición Medinet
Nuestra posición es el resultado de combinar la opinión de un experto como el Dr. Frances, quien a nuestro juicio tiene más autoridad que cualquier otro colega, habida cuenta su injerencia histórica en materia de DSM´s; así mismo observar cómo otros colegas en latitudes tan difícilmente penetrables a través de las concepciones científicas (acordemosnos que Argentina es todavía un reducto fuerte en Psicoanálisis!) logran mantener un norte orientado por el principio científico de la evidencia (Dra. Laura Galasso); que aquellos quienes nos dedicamos a la clínica, al mundo real del paciente, y hemos escogido el método o modelo de la TCC (Terapia Cognitivo-Conductual) y lo hemos sometido a la verificación experimental y empírica con resultados excelentes (ver el artículo sobre TCC) en cada vez mayor número de sitios en el mundo, por no decir países, no nos queda otra posición razonable que la de defender esos criterios que nos han marcado el camino metodológico en nuestras intervenciones (ver subrayados en azul del artículo sobre TCC), cada vez con mayor precisión y estructura.
La posición de Medinet con respecto al DSMV que se está "cocinando" para el 2013 es la de apoyar las tesis que se han evidenciado en décadas anteriores: conveniencias socio-políticas pero eminentemente económicas hacen del DSM (en cualquiera de sus versiones) un elemento de uso no exclusivamente científico y profesional. El DSM continúa y quizás continuará siendo por su naturaleza implícita un Manual de Diagnóstico, con lo que aquellos quienes manejamos la Salud Mental desde un enfoque eminentemente bio-psico-social, no podemos adscribirnos más allá de un apoyo de referencia y de comunicación con nuestros colegas los psiquiatras,los médicos, y demás personal de salud, formados ellos en el modelo diagnóstico. Nos inclinamos hacia el manejo de síntomas del paciente, en su aquí y ahora, en el análisis funcional de las áreas clave del paciente, y de la intervención (TCC) orientada hacia el mejoramiento significativo de la calidad de vida del paciente. Y para ello, tomar el DSM como referencia es nuestro límite. Tomarlo como espina dorsal de nuestras intervenciones es un error.
Por lo tanto, si se incluye o no se incluye tal o cual aspecto de tal o cual entidad de salud mental, desde nuestro punto de vista, no pasará de un elemento de referencia. Nos interesa, desde el punto de vista eminentemente clínico, la identificación de síntomas y su "amarre" o correlación con las áreas funcionales o disfuncionales del paciente. Luego de lo cual intervenimos con eficacia.
En otras palabras, esa batalla (que reconocemos existe) de tipo socio-político-económico, no nos afectará siempre y cuando mantengamos una línea de acción metodológicamente prudente, consecuente, estructurada y basada en evidencia científica.
Edgar León Lozano, Ps.
Medinet, Marzo 2010
El asunto del DSMV (3/4)
¿Por qué elegimos Terapia Cognitivo Conductual?
Reflexiones acerca de algunas diferencias críticas entre
Tal como hemos afirmado en otras oportunidades,
Desde la manera en que obtenemos el conocimiento y justificamos nuestras hipótesis hasta la forma en que las operativizamos en el campo clínico por medio de técnicas terapéuticas específicas, nos ceñimos a criterios científicos contemporáneos ampliamente aceptados. Por supuesto, la psicología se destaca por su aporte de herramientas para la intervención clínica, pero
De este modo, desde los mismos fundamentos epistemológicos del enfoque,
Ahora bien, ¿cómo se traducen estas características en la práctica? Vale decir, ¿qué es lo que en el trabajo clínico concreto y cotidiano nos diferencia de otros abordajes? En primer lugar, cabe destacar que en Terapia Cognitivo Conductual nos concentramos en los problemas actuales del paciente, dicho en palabras sencillas, nos ocupamos de sus síntomas, más allá de que ellos se configuren o no como un trastorno psicológico diagnosticable. Dado que nuestro enfoque es francamente pragmático, el objetivo principal de la intervención consiste en que los problemas por los cuales el paciente asiste a consulta dejen de existir, es decir, apuntamos deliberadamente al levantamiento sintomático. Definitivamente, creemos que esto es algo que casi siempre buscan las personas que acuden a un psicólogo, buscan que el terapeuta las ayude a resolver los síntomas que les traen sufrimiento. Lamentablemente, esto es algo que no siempre buscan los psicólogos... O más claramente expresado, especialmente en nuestro medio, el "mundo psi de los buenos aires", muchos psicólogos no tienen como meta principal el ayudar a sus pacientes a resolver sus síntomas y aliviar su sufrimiento, sino que guiados por orientaciones teóricas ajenas al campo de la ciencia, se avocan a los vericuetos del lenguaje y las anécdotas personales de la infancia, esperando que los síntomas desaparezcan "por añadidura".
Pero quizá, el aspecto más cuestionable de algunas modalidades terapéuticas sea la falta de aviso. Sería conveniente y éticamente recomendable que las personas que inician un tratamiento sean informadas en las primeras entrevistas acerca del pluralismo paradigmático" -por no decir "desorden"- que existe en el terreno de la clínica psicológica de nuestro medio. Especialmente, que las personas conozcan acerca de las tasas de eficacia relativa que han mostrado los distintos enfoques terapéuticos aplicados a distintos diagnósticos y por supuesto, cuál es y en qué consiste el tratamiento que están por encarar.
¿Qué espera una persona que a raíz de padecer crisis de pánico y agorafobia ha dejado de trabajar, estudiar o visitar amigos? ¿Qué desea un varón que se ve imposibilitado de disfrutar sexualmente con su pareja porque sufre de eyaculación precoz? ¿Qué expectativas tiene alguien que ha perdido su capacidad de experimentar placer en la mayoría de las situaciones, que incluso ha dejado de comer o bañarse por padecer un cuadro depresivo?
Difícilmente alguno de ellos acuda a tratamiento psicológico con el fin de hallar las causas históricas, originarias o inconscientes de tales síntomas, más bien desean vehementemente que estos últimos desaparezcan para siempre. En la frase anterior, claro está, el "para siempre" constituye un punto conflictivo.
Efectivamente, una vertiente de críticas muy difundida a
Sin embargo, gran cantidad de estudios de seguimiento han demostrado que la mayoría de las veces estos fenómenos no se producen. Las investigaciones que reportan recaídas corresponden a trastornos en los cuales ninguna estrategia psicológica ha mostrado una eficacia significativa, tal es el caso de
Por otra parte, los índices de eficacia de
Quizás lo más paradójico sea que desde las orientaciones que sostienen este grupo de críticas, rara vez se han presentado estudios controlados que avalen que en los tratamientos que ellos mismos defienden no se produzcan recaídas o la tan temida "sustitución de síntomas".
Si queda claro el objetivo general que tenemos en Terapia Cognitivo Conductual, vale preguntarse ahora cómo trabajamos para lograrlo. Terminada la fase de evaluación psicológica, el terapeuta diseña un plan consistente en técnicas y ejercicios que propone al paciente. Dentro del enfoque se ha desarrollado una amplia gama de técnicas, las cuales se combinan de modos diversos para conformar programas terapéuticos específicos que paciente y terapeuta llevan adelante como un equipo de trabajo, ambos tienen un rol activo. Vale decir, el "modus operandis" no consiste en conversaciones libres y azarosas acerca de los temas que surgen de manera espontánea, sino que desde el inicio mismo de la intervención, se sigue una serie de pasos sistemáticos racionalmente pensados a los fines de alcanzar las metas propuestas durante la evaluación.
Por último, ¿qué hacemos cuando logramos alcanzar los objetivos inicialmente planteados? Consideramos finalizada la intervención y damos el alta al paciente. Sí, efectivamente, en Terapia Cognitivo Conductual existen criterios claros acerca de cuándo terminar un tratamiento. Y si bien esto puede parecer algo sumamente extraño, los tratamiento llegan la mayoría de las veces a un final natural en un tiempo relativamente breve porque, sencillamente, los problemas se solucionaron.
Sobre este aspecto, cabe destacar que si bien
Tal vez, la mejor manera de resumir lo que diferencia a
Fuente: Grupo de estudio TCC (http://mail.google.com/a/colombia.com/?AuthEventSource=SSO#trash/1271a41e9da41f41), Febrero, 2010.
Nota: En azul los subrayados de Medinet.
El asunto del DSMV (2/4)
Opinión de
lunes, 1 de marzo de 2010, 14:03
"Hola !
Sí, hasta el DMS III era muy dimensional, psicodinámico, así que más que tufillo podríamos hablar de algo óseo si no les parece mal...... El DSM IV y IV -TR tiene una tendencia más objetiva, pero no ateórica (esto no lo comparto, tal vez quisieron decir "menos sesgada"?), "objetiva" digo en comparación.
Si nos ponemos a ver algunas cuestiones como ttos de personalidad, es un caos como instrumento, entre otras cosas, muy cuestionables del DSM IV y el TR. Aún así no es nada ateórico que se embandere en mencionar "Trastornos mentales" ya en su título. En Ttos. de ansiedad por ejemplo, sí es más descritptivo pero el resto...hm.. ..Da para el debate, no deja de ser por ello fuente de investigación y una herramienta de trabajo.
Del DSM V escuché también, que se hablaría de "fenotipo conductual" en un congreso. Respecto de la teoría TCC y un diagnóstico manualizado no me lo imagino, porque "teorías" en tanto marco hay como tantas TCC se proponen. Aquí debiéramos hacer varias aclaraciones respecto de los pilares que sustentan el modelo TCC, el que pregonamos varios hace al uso del método científico y la articulación constante con las Ciencias del comportamiento. En este punto creo que sería fantástico tener una suerte de manualización "funcional" o siendo menos ambiciosos, la estandarización de categorías no atribuibles a "la mente". Es curioso, porque mientras la manualización diagnóstica pueda haber pasado de lo psicoanalítico a lo mentalista, la de guías de tratamientos sí es TCC en su gran mayoría.
Teoría de
Linda bomba, Angel, para empezar la semana jaja!
A ver qué dice el resto si dice algo!
Buena semana!
Lic. Laura Galasso
Psicóloga clínica MN 32 120
Psicoterapeuta Cognitivo Conductual
Buenos Aires. Argentina.
Tel: 011 4 925 0936
www.psicoterapia- breve.com. ar
www.comportamental. com
lauragalasso@ psicoterapia- breve.com. ar"
Fuente: Correspondencia GRUPO DE ESTUDIO TCC (http://mail.google.com/a/colombia.com/?AuthEventSource=SSO#trash/1271a41e9da41f41)
El asunto del DSMV(1/4)
Apreciados colegas clínicos:
Arranca el 2010 con un debate interesante: el DSM en su versión para el 2013....
Abordemos el asunto en cuatro tiempos:
1. La opinión de un verdadero experto
2.La opinión de una colega argentina
3.La TCC actual
4.La posición de Medinet
A continuación, presentamos la opinión de un verdadero experto:
ABRIENDO
LAS 19 PEORES SUGERENCIAS DEL DSM V
Por Allen Frances MD (Jefe del Grupo de Tareas del DSM IV )
CRITICAS AL DSM V POR EL AUTOR DEL DSM IV !!
11 de febrero de 2010.
El Dr. Frances fue el jefe de la fuerza de tareas del DSM-IV y del departamento de psiquiatría en
Actualmente es profesor emérito en Duke.
"Ya he criticado previamente al proceso DSM5 -por su innecesario secretismo, sus ambiciones riesgosas, sus métodos desorganizados y sus irreales fechas límite (1-6). Ahora, es finalmente tiempo de evaluar el primer borrador del producto DSM5 recientemente posteado (en www.DSM5.org)
Pobre e inconsistente redacción:
Quizás no debería causar sorpresa que un proceso defectuoso logro un producto defectuoso. El problema más importante es la escritura pobre e inconsistente. Se admitió que los tempranos borradores del Grupo de Trabajo están escritos con imprecisión y con calidad variable, pero es sorprendente que el liderazgo del DSM5 haya fallado en editarlos para más claridad y consistencia. Sería un desperdicio de esfuerzo, tiempo y dinero conducir pruebas de campo antes de que los nuevos esquemas de criterios reciban revisión extensa. La pobre redacción es también signo de un mal pronóstico, sugiriendo que las secciones de texto del DSM5 para los variados desórdenes podrían eventualmente se inconsistentes, variables en calidad y a veces iuncoherentes.
Tasas más altas de desórdenes mentales:
En términos de contenido, son más preocupantes las muchas sugerencias que el DSM5 podría dramáticamente incrementar las tasas de desórdenes mentales. Esto aparece de dos maneras:
Nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica) .
Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes.
El DSM5 podría crear decenas de millones de nuevos mal-identificados pacientes “falsos positivos†, exacerbando, así, en alto grado los problemas causados por un ya demasiado inclusivo DSM4 (7). Habría excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras, y a menudo bastante dañinas. El DSM5 aparece promoviendo lo que más hemos temido -la inclusión de muchas variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental, con el resultado de que el concepto central de “desorden mental†es enormemente indeterminado.
Consecuencias imprevistas:
Una tercera debilidad generalizada en las opciones del DSM5 es su insensibilidad a posible mal uso como parámetros forenses. Los miembros del Grupo de Trabajo no pueden esperar anticipar las variadas formas en que los abogados intentarán retorcer sus buenas intenciones, pero es incumbencia del liderazgo del DSM5 establecer una funcional revisión forense a fondo, que pudiera identificar las muchas probables instancias de proposiciones con importantes implicaciones forenses (por ejemplo, la expansión de pedofilia para incluir la atracción hacia adolescentes) .
La restricciones de espacio (tanto como mis propios puntos ciegos y limitaciones en mi saber), hace de ésta una supervisión limitada, tanto en los números de las revistas que discuto, como en la profundidad posible de discusión en cada una. Me gustaría impulsar al campo a identificar los problemas adicionales que requieran corrección.
Nuevos diagnósticos problemáticos:
El SINDROME DE RIESGO DE PSICOSIS es ciertamente la más preocupante de las sugerencias hechas para el DSM5. La tasa de falsos positivos sería alarmante -70 al 75% en la mayoría de los estudios más cuidadosos, y aparentemente mucho más alta una vez que el diagnóstico sea oficial, en el uso general, y se convierte en un blanco para las compañías farmacéuticas (8). Cientos de miles de adolescentes y jóvenes adultos (especialmente, según parece, aquellos incluidos en MedicAid) recibiría una innecesaria prescripción de antipsicóticos atípicos (9) No hay prueba de que los antipsicóticos atípicos prevengan episodios psicóticos, pero definitivamente sí causan gran y rápido aumento de peso (ver la reciente advertencia de
Esta sugerencia podría llevar a una catástrofe de salud pública y no hay prueba de campo posible que pueda justificar esta inclusión como un diagnóstico oficial. El intento de identificació n temprana y tratamiento de individuos en riesgo es bien intencionado, pero peligrosamente prematuro. Debemos esperar hasta que haya un test de diagnóstico específico y un tratamiento seguro.
El DESORDEN MIXTO DE ANSIEDAD DEPRESIVA toca síntomas no específicos que están ampliamente distribuidos en la población general y podría de ahí en más convertirse inmediatamente en uno de los más comunes de los desórdenes mentales en el DSM5. Naturalmente su rápido encumbramiento a proporciones epidémicas podría ser fácilmente asistida por el marketing farmacéutico. Aparentemente, la medicación no sería mucho más efectiva que el placebo, a causa de la alta respuesta a placebo en desórdenes leves (10).
El DESORDEN COGNITIVO MENOR está definido por síntomas inespecíficos de desempeño cognitivo reducido, que son muy comunes (quizás hasta ubicuos) en personas de más de 50. Para protegerse contra falsos positivos hay un criterio que requiere una evaluación cognitiva objetiva para confirmar que el individuo ha disminuido su desempeño cognitivo, pero lograr un punto de referencia significativa es imposible en la mayoría de las instancias, y el umbral ha sido dispuesto para incluir un enorme 13.5% de la población (por ej., el porcentaje de población entre la primera y segunda desviación estándar). Aún más, la sugerencia para testeo objetivo será probablemente ignorada en los parámetros de cuidado primario donde el grueso de los diagnósticos será efectuado.
Medicalizar las disminuciones cognitivas esperables en la edad resultará en un muy innecesario tratamiento con prescripciones no efectivas de drogas y remedios de curandero. Esto, sin duda, logrará una gran popularidad, ya que habrá seguramente una alta tasa de respuesta a placebo.
El DESORDEN DE ATRACONES (BINGE EATING DISORDER) tendrá en la población general una tasa (estimada de 6%) y ésta probablemente será mucho más alta cuando el diagnóstico se haga popular y sea hecho en los esquemas de atención primaria. Las decenas de millones de personas que se dan estos atracones una vez a la semana por 3 meses podrían, de pronto, tener un “desorden mental†-sujetándolos al estigma y a medicaciones de probada ineficacia.
El DESORDEN DISFUNCIONAL DEL CARACTER CON DISFORIA es una de las más peligrosas y pobremente concebidas sugerencias para el DSM5 -una mal orientada medicalizació n de los exabruptos del carácter. El “diagnóstico†será muy común en cada edad de la población general y podría promover una gran expansión en el uso de medicaciones antipsicóticas, con todos los serios riesgos descriptos arriba para los pacientes. Aparentemente, el Grupo de Trabajo intentaba corregir los excesivos diagnóstico de desorden bipolar en la infancia -pero su sugerencia está tan pobremente escrita que no podría de ninguna manera lograr ese objetivo, en cambio podría crear un nuevo monstruo.
La deficiente aplicación de este diagnóstico proveería una excusa que recubra la responsabilidad personal y llevará a pesadillas forenses. Es una mala forma de comenzar.
El DESORDEN COERCITIVO PARAFILICO expandiría el cúmulo de delincuentes sexuales susceptibles de castigo civil indefinido porque tienen un “desorden mental†que incluye casos de coerción sexual. Este desorden fue inicialmente considerado para incluirse en el DSM III R (bajo el nombre de violación parafílica) pero fue rechazado a causa de que era imposible de diferenciar en forma válida y confiable aquellos violadores cuyas acciones son el resultado de una parafilia de la gran mayoría de violadores motivados por otros factores (tales como el poder). Dados los hechos (reconocidos en la sección de razonamientos) de que la mayoría de los violadores son suficientemente conscientes como para negar las fantasías sexuales y la no-confiabilidad (y no disponibilidad) de testeos de laboratorios, el diagnóstico está inevitablemente basado sólo en el comportamiento de la persona, llevando a una potencialmente alarmante tasa de falsos positivos, con subsecuente castigo erróneo indefinido (11).
El DESORDEN DE HIPERSEXUALIDAD será un regalo para los buscadores de excusas en los falsos positivos y un potencial desastre forense. Otro claro punto de partida erróneo.
La categoría de ADICCIONES CONDUCTUALES sería incluida en la sección de adicciones a sustancias y podría cobrar vida con un desorden, JUEGO PATOLOGICO (trasferido de la sección de desórdenes compulsivos) . Esto proveería de una cuesta resbaladiza hacia la inclusión por la puerta de atrás de una variedad de estúpidos y potencialmente dañinos diagnósticos (por ej.: “adicciones†a comprar, al sexo, al trabajo, a la tarjeta de crédito y su deuda, a los videojuegos, etc., etc.) bajo la amplia rúbrica de “adicciones conductuales no especificadas de otro modo†. El constructo “adicciones conductuales†representa una medicalizació n de las elecciones de vida, provee una excusa dispuesta para descargar la responsabilidad personal, y fácilmente sería utilizada erróneamente en esquemas forenses.
Umbrales más bajos
El mayor impacto general partiría de la sugerencia de eliminar el criterio de “significación clínica†requerido en el DSM4 para cada desorden que tenga un borroso límite con la normalidad (alrededor de los dos tercios de ellos). Fueron incluidos para asegurar la presencia de angustia clínicamente significativa o de impedimentos cuando los síntomas del desorden en formas benignas puedan ser compatibles con la normalidad. Eliminando este requerimiento se reduciría el rol de juicio clínico como un guardián en determinar la presencia o ausencia de desórdenes mentales, y así se incrementarías las ya infladas tasas de diagnóstico psiquiátrico.
DEFICIT ATENCIONAL / DESORDEN DE HIPERACTIVIDAD. Las definiciones del DSM4 cambian (junto con un extremandamente activ marketing de compañías farmacéuticas) , contribuyendo a aumentar las tasas de ADD -acompañado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal.(12) Hay 4 sugerencias para el DSM5 que harían este existente sobrediagnóstico mucho peor.
-El primer cambio es levantar la edad requerida de comienzo de
-El segundo es permitir el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad.
-El tercero es reducir a la mitad en número de síntomas requeridos para adultos.
Estos 3 cambios reducen significativamente la especificidad del diagnóstico de ADD en adolescentes y adultos y resultarán en un posterior flujo de falsos positivos y en mal uso resultante de los estímulos para el mejoramiento del desempeño (14).
-El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de ADD en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.
DESORDEN DE ADICCION. El DSM5 propone eliminar la distinción entre abuso de sustancia y dependencia de sustancia, bajando el umbral para diagnosticar la nueva categoría “adicción†, que introduciría para reemplazar a ambos. Esta confusión de abuso episódico con uso compulsivo continuo pierde valiosa información clínica sobre sus muy diferentes tratamientos e implicaciones pronósticas. También parece innecesariamente estigmatizante y llevando erróneamente a etiquetar con la pesada palabra adicción a aquellos cuyo problema está restringido al uso intermitente de sustancias.
DESORDEN DE ESPECTRO DE AUTISMO El desorden de Asperger colapsaría en esta nueva categoría unificada. Aunque esta consolidación apela a algunos expertos, permanece controversial y presenta serios problemas. Aquellos con Asperger (que es mucho menos invalidante) serán estigmatizados por la asociación con el desorden autista clásico). Aún más, en la práctica usual diaria conducida por no-expertos, el concepto de espectro alimentará fácilmente la “epidema†del pobremente definido autismo que ya a diso disparada por la introducción del Asperger en el DSM4 (15).
MEDICALIZACION DEL DUELO NORMAL. El DSM5 revertiría 30 años de práctica de diagnóstico de Depresión Mayor, al ser efectuado en aquellos individuos cuya reacción al duelo sintomáticamente recuerda un Episodio Depresivo Mayor (por ej.: dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio, pérdida de apetito, y problemas en concentrarse inmediatamente posteriores a la pérdida del cónyuge, serán un desorden mental). Esto es un sorprendente y radical cambio que podría ayudar a algunos individuos, pero causará un enorme problema de falsos positivos -especialmente desde que hay mucha variabilidad individual y cultural en el sobrellevarlo. Por supuesto, el duelo se transforma en un blanco extremadamente invitante para las compañías farmacéuticas.
BORRAMIENTO DEL SISTEMA MULTIAXIAL Esto resultaría en la pérdida de mucha información clínica valiosa. El diagnóstico multiaxial provee una disciplinada aproximación para distinguir entre estado y rasgo (eje I versus eje II), para determinar las contribuciones de condiciones médicas (eje III), y de estresores (eje IV) al diagnóstico y tratamiento de desórdenes psiquiátricos. Es puntaje GAF (eje IV) provee el estimado más conveniente y familiar de funcionamiento global. No hay ofrecidos razonamientos comparativos para hacer un cambio tan radical.
VARIADOS CAMBIOS MENORES Hay numerosos cambios editoriales menores dirigidos a ayudar a clarificar los esquemas de criterios existentes. Algunos de estos parecen ser mejoras, muchos son triviales, y algunos son peores que sus contrapartes de DSM4. Cualquier posible ganancia en los cambios de redacción debe ser sopesada contra los riesgos de que la nueva versión creará su propio esquema de consecuencias imprevistas. Los viejos, probados y verdaderos esquemas de criterios han soportado la prueba del tiempo -a veces por 30 años- sin crear problemas forenses. Aún más, incluso pequeños cambios pueden tener un dramático impacto en la definición de casuística y la tasa de desórdenes resultantes, comprometiendo sin necesidad la interpretació n de toda la investigación clínica y epidemiológica que se hizo antes, versus la que se haga después del DSM5.
VALORACIONES DIMENSIONALES Tres valoraciones dimensionales (para severidad co-morbilidad y rasgos de personalidad) son sugeridas para el DSM5. Las dimensiones son mayormente apropiadas pare describir fenómenos distribuidos en forma continuada, que pueden ser reducidos a números. Ha sido ampliamente aceptado por varias décadas que sumar dimensiones ayudaría a resolver el problema del sistema categorial de límites difusos incrementando la precisión de los diagnósticos psiquiátricos. Desafortunadamente, de todos modos,e l campo nunca ha logrado consenso sobre cuáles dimensiones elegir y como medirlas mejor. Aún más, y más crucial, los clínicos encuentran puntajes dimensionales demasiado poco familiares e incómodos para ser usados en la práctica diaria y todos los esfuerzos por incluir aún unos pocos puntajes dimesionales simples en los previos DSMs han encontrado la resistencia y negación por parte de los clínicos. Las propuestas dimensionales del DSM5 son especialmente problemáticas -ad hoc, inviablemente complejas, vagas, no testeadas y prematuras. La pobremente ejecutada introducción de abultadas dimensiones en el DSM5 fácilmente dará mal nombre y envenenará las bases para una necesaria aceptación posterior. Es también posible que el uso de dimensiones pueda crear no intencionadas consecuencias en seguros, discapacidad y determinaciones forenses. La posible introducción de dimensiones por el DSM5 ha sido largamente sobrevendida como un cambio de paradigma. Con unas pocas excepciones, sería probablemente recomendable incluir los puntajes dimensionales sugeridos en el apéndice del DSM5, o en un volumen separado de instrumentos diagnósticos.
PUNTAJES DE SEVERIDAD MANUFACTURADOS PARA CADA DESORDEN. De hecho, esta aproximación fue probada para 8 categorías en el DSM III R, pero fue abandonada en el DSM4 a causa de que los anclajes de puntajes de severidad no fueron validados y el sistema era demasiado abultado para el uso de la rutina clínica. Los puntajes de severidad sugeridos para el DSM5 son asombrosamente inconsistentes en los cruces en su formato y calidad y son largamente ad hoc, extremadamente complicados y totalmente impracticables para el uso en condiciones clínicas.
MEDICIONES EN SINTOMAS “CRUZADOS†, que existen entre un número de diferentes diagnósticos para suplementar los diagnósticos categoriales primarios. Tal evaluación puede ser útil en ciertos encuadres, pero es demasiado voluminosa para el uso en la rutina de la práctica clínica.
PUNTAJES DIMENSIONALES PARA PERSONALIDAD. Estos tendrían, en teoría, claras ventajas sobre la torpe aproximación de la evaluación de personalidad. En la práctica, de todos modos, los múltiples, complicados, confusos y voluminosos sistemas sugeridos por el DSM5 serían demasiado poco familiares y consumirían demasiado tiempo para ser alguna vez usados por clínicos. Otro efecto colateral será la eliminación del manual de cinco de los desórdenes de personalidad (paranoico, narcisista, histriónico, dependiente, esquizoide).
Conclusiones
Será posiblemente argüido por la dirección del DSM5 que soy excesiva y prematuramente alarmista, que ellos están aún en los primeros pasos del proceso del DSM5, y que alguna de las sugerencias problemáticas serán eventualmente expulsadas en las pruebas de campo. Esto es poner el carro (la prueba de campo) delante del caballo (por ej.: tener esquemas de criterios útiles para testear) y sigue perdiendo el punto de que el DSM5 ha estado y continúa en serios problemas. Siento que es mi responsabilidad dar claras alarmas ahora a causa de que el pasado desempeño de la conducción del DSM5 no inspira confianza en su futura habilidad para evitar serios errores.
¿Qué me lleva a tan pesimista conclusión? Cada paso en el desarrollo del DSM5 ha sido secreto y desorganizado. La dirección ha establecido una consistente línea de récords en proponer planes irreales e imposibilitados de lograr líneas de tiempo -con predecibles cursos erráticos y fechas tope repetidamente falladas. Yo, por ejemplo, anuncié el último mayo en el encuentro anual de
El proceso del DSM5 es ya tres años viejo. Por ahora, un cuidadoso proceso editorial debería resultar en propuestas refinadas que hayan sido todas plausibles y todas consistente y claramente escritas. Las pruebas de campo son arduas y caras y tiene sentido sólo para testear precisas formulaciones de esquemas criteriales que tenga una chance real de incluirse en el manual -no para las pobremente formuladas y desviadas sugerencias que ya han sido publicadas. Parece prudente identificar y arrancar de raíz problemas ahora, a menos que se deslicen a hurtadillas en lo que aparece como una eventual loca avalancha para completar el DSM5. Mi miedo se sostiene en que, abandonado a sus propios artificios y sin continua presión y asistencia externa, el proceso del DSM5 nunca podría producir un producto de calidad (aún con la fecha tope de 2013).
Hay, de todos modos, una crítica del proceso del DSM5 que demanda una clara refutación. Ha sido alegado que aquellos que trabajan en el DSM5 tienen conflictos de intereses financieros y/o profesionales que los llevan a tomar decisiones que incrementen las tasas de diagnósticos psiquiátricos (por ej.: para beneficiar compañías farmacéuticas, o incrementar los fondos de investigación, o expandir las oportunidades de trabajo para los trabajadores de la salud mental). Conozco a la mayoría de los que trabajan en el DSM5 y puedo asegurar que esta acusación es completamente falsa. Ellos tienen la más alta integridad y están haciendo (lo que creo que a menudo es equivocado y hasta peligroso) sugerencias porque ellos sincera y hasta ingenuamente creen que allí es donde la ciencia los está llevando -no por alguna ganancia personal o profesional.
¿Cómo puede gente tan inteligente y escrupulosa hacer tantas malas sugerencias? Ha sido mi experiencia consistente (obtenida trabajando en los tres previos DSMs) que cada Grupo de Trabajo siempre tiene una fuerte (y a menudo irresistible) ansia de expandir los límites de los desórdenes en su sección. Este esperable imperialismo del diagnóstico de los Grupos de Trabajo debe siempre ser reconocido y resistido. Los expertos, concebiblemente, ubican en alto valor el reducir los falsos negativos para sus desórdenes favoritos y en anular la necesidad de recurrir a la etiqueta “no especificado de otro modo†. Ellos esperan de esta manera identificar pacientes en curso temprano e instituir tratamientos que serán efectivos en reducir la cronicidad de la enfermedad.
Desafortunadamente, los miembros del Grupo de Trabajo usualmente tienen el correspondiente punto ciego -dejar de lado que cualquier esfuerzo para reducir las tasa de falsos negativos debe inevitablemente levantar la tasa de falsos positivos (a menudo dramáticamente y con fatales consecuencias) . Es inherentemente difícil para los expertos, con su altamente seleccionada experiencia clínica y de investigación, apreciar completamente qué tan pobremente pueden sus resultados de investigación ser generalizados a la práctica diaria -especialmente si ésta es conducida por acosados médicos de atención primaria en un medioambiente pesadamente influido por el marketing de las compañías farmacéuticas. Ellos pueden consistentemente subestimar los costos y riesgos de tratamientos de medicación cuando es proporcionada a aquellos que no la necesitan realmente. Si alguna vez vamos a lograr la anhelada ventaja de la detección temprana de casos, debemos primero tener pruebas diagnósticas específicas y tratamientos seguros y efectivos. En contraste, las sugerencias del DSM5 demuestran la peculiarmente peligrosa combinación de diagnósticos no específicos e inadecuados, llevando a no probados y potencialmente dañinos tratamientos.
Quiero enfatizar que los problemas en este proyecto del DSM5 no son todos culpa de los miembros del Grupo de Trabajo que trabajaron bajo muy poco promisorias condiciones. Las opciones del DSM5 está pobremente concebidas y ejecutadas a causa de la interacción de 4 desafortunadas decisiones hechas por la dirección del DSM5:
Requerimiento de innecesarios acuerdos de confidencialidad, que aislaron los Grupos de Trabajo de la usual y necesaria interacción correctiva con el campo.
Fuerte restricción de los consejeros a un pequeño y altamente seleccionado grupo.
Establecer al expectativa de que el Grupo de Trabajo debe ser más innovador que consciente de riesgos/beneficios.
Proveer a los Grupos de Trabajo con notoriamente escasa orientación, consistencia y asistencia editorial.
Sería irresponsable ahora descansar en la complaciente asunción de que todos estos problemas eventualmente serán eliminados. Por sus acciones e inacciones previas, la dirección del DSM5 ha sacrificado cualquier fe de “beneficio de la duda†en que su proceso se corregirá a sí mismo en una forma que garantice la eliminación de todas las posibilidades dañinas.
Hay, sin embargo, alguna causa de medido optimismo respecto del futuro de del proceso del DSM5 basada en el hecho de que sí responde, aunque reluctantemente, a presión externa. Han habido significantes y alentadoras mejoras durante los meses pasados. Un Comité de Supervisión del DSM5 fue finalmente citado y ha jugado un rol benéfico en corregir los problemas más egregios de los métodos y fechas límite anteriores. El infortunadamente concebido plan de conducir pruebas de campo antes de tener una revisión pública de los criterios fue abandonado y las irreales pruebas de campo y fechas tope para la publicación fueron extendidas en un año. El tiempo adicional provisto por la extensión de fechas tope, si se usa bien, sería suficiente para producir un DSM5 útil.
¿Qué se necesita hacer a continuación? La responsabilidad (y oportunidad) de rescatar el DSM5 cae más pesadamente en el campo y a la larga en el Comité de Supervisión. Ahora que finalmente los borradores del DSM5 están abiertos para una revisión amplia, corresponde al campo ser activo en identificar problemas y proveer la necesaria presión para asegurar que sean corregidos. Mis recomendaciones para el Comité de Supervisión son:
Extender el período previsto para revisión pública a tres meses.
Usar este tiempo para asegurar la cuidadosa edición de cada palabra de cada ítem de cada esquema de criterios, a fin de proveer claridad y consistencia que ahora es lamentablemente faltante y absolutamente necesaria antes de que cualquier significativa prueba de campo pueda comenzar.
Publicar los métodos de las pruebas de campo para revisión pública.
Designar tres subcomités que reporten al Comité de Supervisión (responsables , respectivamente de monitorear la revisión forense, el análisis de riesgos/beneficios y las pruebas de campo).
Publicar las revisiones de literatura y planes para la armonización con el ICD-11 [CIE-11].
Cada paso futuro en la preparación del DSM5 debería involucrar interacción activa con el campo y con el Comité de Supervisión y sus subcomités. El secretismo innecesario causó los problemas actuales y sólo la total transparencia y apertura hacia el exterior los solucionará.
Tuve el espacio y el conocimiento para identificar sólo los puntos problemáticos del DSM5 que fueran los más obvios para mí. El resto es de ustedes. Por favor, tómense el tiempo para revisar las opciones del DSM5 (al menos en sus áreas de interés) y envíen sus observaciones. Pueden encontrarlo en www.dsm5.org ".
TRADUCCIÓN: Gabriel Vulpara
Le agradecemos a nuestro colega Gabriel Vulpara que ha traducido y nos ha hecho llegar este artículo escrito por el Jefe del Grupo de Tareas del DSM IV , publicado en Psychiatric Times (www.psychiatrictimes. com ) . versión en inglés en http://www.psychiat rictimes. com/display/ article/10168/ 1522341?pageNumb er=1&verify=0
Fuente: 15 febrero, 2010 Críticas al DSM V, publicadas por el autor del DSM IV
Posteado por Blog amp a lunes, febrero 15, 2010 http://ampblog2006.blogspot.com/2010/02/criticas-al-dsm-v-publicadas-por-el.html
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